腔内射频闭合术在大隐静脉曲张治疗中的应用

滕哈乐 崔水森 李志坚 董建德 蔡红丽 黄金洪

1.首都医科大学电力教学医院心脏血管外科，北京 100073；2.首都医科大学电力教学医院健康管理中心，北京 100073

下肢静脉曲张是临床较为常见的一种下肢慢性静脉疾病，在下肢慢性静脉疾病中约占30%，其中大隐静脉曲张是最常见的一种下肢静脉曲张类型[1]。大隐静脉曲张的发生主要与下肢静脉壁结构异常、静脉高压有关，会造成下肢酸胀不适、瘙痒、钝痛、乏力等，严重影响患者生活质量。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的常规手段，其效果显著，但同时也存在损伤大、不良反应多、术后恢复慢等不足[2]。随着微创医学的不断进步，腔内射频消融系统、泡沫硬化剂、激光闭合等术式在大隐静脉曲张治疗中的应用也越来越多，本研究探讨了在大隐静脉曲张的临床治疗中应用腔内射频闭合术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2020 年6 月首都医科大学电力教学医院收治的126 例大隐静脉曲张患者，共145 条患肢。纳入标准：①明确诊断为原发性大隐静脉曲张[3]，并且存在相关症状；②大隐静脉主干直径＜15 mm；③患侧大隐静脉与股静脉交汇处有返流现象；④下肢深静脉通畅。排除标准：①深静脉血栓形成；②大隐静脉主干内血栓形成；③大隐静脉主干严重扭曲；④大隐静脉根部瘤样扩张；⑤大隐静脉与皮下密贴；⑥有先天性心血管发育畸形疾病；⑦肺栓塞；⑧髂静脉狭窄。使用随机数字表法将纳入研究对象分为对照组和观察组（各63 例），其中对照组男31 例，女32 例；年龄50～72 岁，平均（58.41±10.39）岁；病程5～16 年，平均（13.05±2.37）年；共74 条患肢（双下肢病变11 例），包括C2 级5 条、C3 级29 条、C4 级34 条、C5 级2 条、C6 级4 条。观察组男30 例，女33 例；年龄48～71 岁，平均（57.54±9.86）岁；病程4～15 年，平均（12.87±3.89）年；共71 条患肢（双下肢病变8 例），包括C2 级6 条、C3 级24 条、C4 级30 条、C5 级4 条、C6 级7 条。两组性别、年龄、病程、双下肢病变情况、患肢分级比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与药品 EVRF 静脉腔内射频闭合治疗系统（比利时F Care Systems NV）及配套CR45i 射频热凝导管；彩色多普勒超声检查仪（美国GE 公司）；肿胀麻醉液500 ml（465 ml 生理盐水+2%利多卡因25 ml+0.01%肾上腺素0.5 ml+5%碳酸氢钠10 ml）。

1.2.2 治疗 对照组行传统大隐静脉高位结扎剥脱术，采用椎管内麻醉或全麻，选取患侧腹股沟下2 cm 处股动脉内侧斜切口约4 cm，断扎大隐静脉各属支，利用静脉剥脱器剥脱大隐静脉主干，点式剥脱曲张静脉团，结扎异常交通静脉。术毕对患肢进行弹力绷带加压包扎48 h，弹力袜治疗2 周。观察组行腔内射频闭合术，术前下肢静脉彩超检查，依次标记大隐静脉主干走行、属支位置、异常交通支，术中采用局部麻醉或无插管全麻，采用头高脚低位，超声引导下，选取小腿中上1/3 大隐静脉主干较平直部位使用微创针进行穿刺，置入7F 血管鞘，体外测量隐股点至鞘尾长度并做好标记。从鞘管置入射频消融导管，超声引导下调整导管头端距隐股交汇处2 cm 的位置固定。调整头低脚高位，在超声引导下，沿大隐静脉周围注入麻醉肿胀液（约10 ml/cm），使大隐静脉主干周围被麻醉肿胀液完全包绕。再次确定射频导管头端位置无误，开启射频闭合系统，对大隐静脉主干进行射频闭合。术后通过彩超检查确认大隐静脉主干是否完全闭合，点式剥脱小腿曲张静脉团，结扎异常静脉。术后弹力绷带加压包扎48 h，之后弹力袜治疗2 周。

1.3 观察指标

比较两组围手术期相关指标，包括术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间。比较两组术后12 h 血流动力学参数，包括经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。术前及术后1 周，分别采集患者的空腹静脉血5 ml，保留血清，采用酶联免疫吸附试验测定炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基质金属蛋白酶-13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）。比较两组术前及术后6 个月静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS），该评分共10 项，内容包括疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎症、硬结、活动溃疡数、溃疡大小、愈合时间、压迫治疗，采用4 级评分法（0～3 分），最高分30 分，得分越高表明静脉症状越严重。两组均随访1 年，记录两组的并发症发生情况，包括深静脉血栓、切口感染/愈合不良、皮下血肿、静脉炎、隐神经损伤、色素沉着、大腿段血肿、静脉曲张复发。

1.4 疗效评价

术后1 个月进行疗效评价，临床症状、体征完全消失，超声检查未见血液反流，下肢静脉曲张消失为治愈；临床症状、体征基本消失或显著改善，超声检查可见轻度的血液反流，下肢可见较小的曲张静脉为好转；治疗后的临床症状、体征均无改善，超声检查可见明显血液反流，下肢静脉曲张无改善甚至加重为无效[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

观察组的术中出血量低于对照组，手术时间、术后下床时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期相关指标比较（）

表1 两组围手术期相关指标比较（）

2.2 两组术后12 h 的血流动力学参数比较

两组术后12 h 的SpO2、HR、MAP 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组术后12 h 的血流动力学参数比较（）

表2 两组术后12 h 的血流动力学参数比较（）

注：SpO2：经皮动脉血氧饱和度；HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组术前与术后1 周炎症因子水平比较

两组术后1 周的血清TNF-α、IL-6、MMP-13 水平低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术前与术后1 周炎症因子水平比较（）

表3 两组术前与术后1 周炎症因子水平比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；MMP-13：基质金属蛋白酶-13

2.4 两组术前与术后6 个月的VCSS 比较

术前，观察组VCSS 为（11.78±1.89）分，对照组为（12.03±1.95）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.730，P ＞0.05）。术后6 个月，观察组VCSS 为（2.94±0.52）分，对照组为（7.66±1.65）分，两组VCSS 均低于术前（P >0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=16.714，P ＜0.05）。

2.5 两组治疗效果比较

两组治疗效果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗效果比较[例（%）]

2.6 两组不良反应情况比较

两组深静脉血栓形成、皮下血肿、静脉炎、隐神经损伤、色素沉着、静脉曲张复发发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组切口感染/愈合不良、大腿段血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组术后的并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

据调查资料显示[4]，我国约有1 亿人患有大隐静脉曲张，这不仅给患者的身心健康、生活质量造成了严重影响，还给患者家庭及社会带来了极大的经济负担。高位主干结扎联合曲张静脉剥脱是治疗大隐静脉曲张的传统术式，但存在着创伤大、出血量大、并发症多、术后恢复慢等问题[5-6]。目前医疗设备及微创医学技术不断发展，越来越多的下肢静脉曲张治疗方式受到了关注，如腔内射频消融、腔内激光消融、注射泡沫硬化剂等[7-10]。这些新型治疗方式兴起的共同目的都是在保证治疗效果的前提下实现操作的微创化，减少相关并发症发生风险[11-12]。

腔内射频闭合术目前已被推荐为下肢静脉曲张的一线治疗方案[13]。大隐静脉射频消融术的作用原理是通过高频双极射频技术加热导管头端工作节点，利用导管头端释放的热能作用于静脉壁使其变性坏死，达到静脉壁迅速收缩闭合的目的[14]。该术式被引入国内后受到了广大医师及患者的好评，有研究[15]对大隐静脉曲张患者应用FAST 消融系统进行治疗，6 个月后获得了满意的近期疗效。

本研究结果显示，与采用传统手术的对照组比较，观察组在减少术中出血量，缩短手术时间、术后恢复时间方面有着明显优势。与相关文献报道[16]结论相符，这是因为腔内射频闭合通常只需在局麻下完成，手术准备时间更短，并且术中不需要做腹股沟切口，手术创伤小，所以术中出血量更少，患者术后即刻可下床活动，有助于加快术后康复，缩短住院时间。本研究显示，两组术后12 h 的各项血流动力学参数比较差异无统计学意义，提示两种手术的麻醉方式对患者基本无影响。术前及术中的超声引导定位有效提高了术中射频消融的准确性，减少了手术创伤，所以血流动力学稳定性较好。

静脉曲张为慢性进展性炎症反应性疾病，国内有文献报道[17]，腔内热消融可有效抑制下肢静脉曲张患者血清炎症因子表达。本研究也显示两组术后1 周的炎症因子水平均明显降低，且观察组各炎症因子水平均低于对照组，这可能与观察组术中麻醉肿胀液的使用有助于降低局部温度，保护周围组织，从而抑制炎症反应的产生与传播有关[18]。本研究结果还显示，观察组术后切口感染/愈合不良、大腿段血肿发生率低于对照组，术后VCSS 低于对照组，且两组治疗效果比较差异无统计学意义，与同类报道[19-20]结论基本一致，提示腔内射频闭合治疗具有有效性、可靠性与安全性。另一方面，腔内射频闭合的手术时间较短，患者的耐受度较高，术前无需停用治疗药物，这有助于预防切口感染和剥脱大隐静脉主干后大腿段血肿的发生，患者术后可较早下床活动，有助于减少深静脉血栓的形成。

综上所述，腔内射频闭合术治疗大隐静脉曲张能够有效缓解下肢静脉症状，减轻机体炎症状态，并且手术创伤小、出血少、并发症少，临床疗效确切，安全性高，在治疗大隐静脉曲张的临床治疗中具有广阔的应用前景。