早期个体化肠内营养在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用效果

陆春华 王 凯 曾 贞 孙蕾民

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科，浙江杭州 310016；2.上海市第四康复医院康复医学科，上海 200040

吞咽功能障碍是脑卒中患者双侧大脑皮质、皮质脑干束或者舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害引起的口腔期和咽期功能障碍[1]。据统计，3%～17%的患者在亚急性期和康复期可能会出现持续性吞咽困难，重度患者需要持续鼻胃管营养支持[2]。鼻饲普通流食目前仍然是部分脑卒中患者和家属的选择，但是大量研究提示其营养不良及并发症的发生率高于肠内营养制剂[3]。肠内营养制剂在临床各领域的应用多有报道，按氮源可分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型3 类，按临床用途可分为平衡型和疾病适用型，具有维持肠黏膜结构、减少细菌易位和增强机体免疫等功能[4]。康复医院脑卒中患者以老年患者居多，常并发多种慢性疾病及胃肠功能减退、褥疮等并发症。因此科学合理的肠内营养支持对维持脑卒中患者营养状况及促进康复至关重要[5]。本研究探讨早期个体化肠内营养在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用效果，具体分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2018 年1 月至2020 年7 月上海市第四康复医院康复医学科住院患者125 例。纳入标准：①首次发病，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]，经颅脑CT 或MRI 证实为脑出血或脑梗死；②年龄18～80 周岁；③病程2～4 周；④洼田饮水实验≥3 级并留置胃管时间>4 周[7]；⑤入院后给予营养风险筛查：≥3 分[8]；⑥住院时间＞30 d；⑦签署知情同意书。剔除标准：①合并严重的心脏、肝脏、肾脏疾病；②合并精神障碍；③入院时合并肺部感染；④观察期间应用人血白蛋白注射液；⑤住院期间接受肠外营养治疗。研究方法经医院医学伦理委员会审核通过。采用随机数字表法将患者分为两组，A 组（63 例）接受个体化肠内营养支持治疗，B 组（62 例）接受自制匀浆膳支持治疗。两组患者性别、年龄、发病时间、脑卒中性质和美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）评分[9]比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表l。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均常规给予康复治疗改善肢体运动功能和认知功能，促进日常生活能力恢复，给予咀嚼肌按摩、咽部冰刺激、神经肌肉电刺激等改善吞咽功能。药物治疗以稳定血压、控制血糖、营养神经、改善脑代谢等治疗为主。

1.2.1 A 组 个体化制订目标摄入量和制剂配方。常规能量目标摄入量为25 kcal/（kg·d）、蛋白质目标摄入量为1 g/（kg·d），合并肺炎、褥疮等感染时能量摄入量增至30 kcal/（kg·d）、蛋白质摄入量1.2 g/（kg·d）[10]。胃肠道功能不全患者前3～5 d 采用短肽型肠内营养混悬液百普力[能量密度1.0 kcal/ml；纽迪希亚制药（无锡）有限公司；生产批号：1112116478]治疗，患者无明显腹泻、呕吐等症状时过渡到整蛋白型肠内营养混悬液能全力[能量密度1.0 kcal/ml；纽迪希亚制药（无锡）有限公司；生产批号：1112119664]支持治疗；胃肠道功能正常患者给予整蛋白肠内营养混悬液能全力治疗；另外高能肠内营养混悬液能全力[能量密度1.5 kcal/ml；纽迪希亚制药（无锡）有限公司；生产批号：1112122848]用于心肺功能不全或者液体摄入量限制患者；糖尿病适用型肠内营养混悬液康全力[能量密度0.75 kcal/ml；纽迪希亚制药（无锡）有限公司；生产批号：1112118247]用于糖尿病患者。用法用量依据循序渐进原则，摄入量50～100 ml/次，逐渐增加至150～180 ml/次，注射间隔2～3 h，总量从500 ml 开始每天增加500 ml 直至全量，同时加强管饲饮食护理和指导。

1.2.2 B 组 接受自制匀浆膳营养支持治疗，自制匀浆膳采用大米面、蛋奶、瘦肉或鱼、蔬菜等混合搅碎成糊状浓流体膳食调配而成，能量和蛋白目标摄入量与A 组相似，并参考《中国食物营养成分表》[11]，以能量和蛋白双达标为原则根据患者体重指导自制匀浆膳，并实施个体化治疗，胃肠道功能不全患者前3～5 d 以流质、半流质逐步过渡到匀浆膳治疗；胃肠道功能正常患者给予常规匀浆膳治疗；心肺功能不全或者液体摄入量限制患者选择能量和蛋白密度高的食材制作，减少水的摄入；糖尿病患者给予无糖匀浆。用法用量依据循序渐进原则，开始3 d 内给予100～150 ml/次，3～4 次/d，应用注食器经鼻胃管缓慢注入胃内；3 d 后逐渐增加量与次数，200～250 ml/次，5～6 次/d，加强饮食指导和护理，保持食物温度和喂养体位与A 组一致。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状况 分别于入院（治疗前）和住院30 d 时（治疗后）检查患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白指标，比较两组患者营养状况[12]。

1.3.2 肺部感染和胃肠并发症发生率 统计两组患者观察期间肺部感染发生率及胃潴留、便秘、腹泻发生率，比较两组肺部感染和胃肠道并发症发生率。

1.3.3 康复疗效 ①简式运动功能评分（Fugl-Meyer assessment，FMA）评价两组患者上下肢运动功能，总分为100 分，分数越高表示患者恢复越好[13]；②简易精神状态检查法（mini-mental state examination，MMSE）评估患者认知功能，总分30 分，分数越高说明认知功能越好[14]；③改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评定日常生活活动能力，满分100 分，评分越高表示日常生活活动能力越好[15]。分别比较两组患者治疗后运动功能状况、认知功能状况和日常生活活动能力状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标比较

治疗前，两组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，A 组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白与治疗前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），B 组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白低于治疗前且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后营养指标比较（）

表2 两组治疗前后营养指标比较（）

2.2 两组肺部感染发病率和胃肠并发症发生率比较

观察期间A 组肺部感染发生率低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。A 组胃肠并发症发生率（胃潴留、便秘、腹泻）低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组肺部感染和胃肠并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组治疗前后康复疗效比较

治疗前，两组FMA、MMSE、MBI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组FMA、MMSE、MBI 评分均高于治疗前，且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后康复疗效比较（分，）

表4 两组治疗前后康复疗效比较（分，）

注：FMA：简式Fugl-Meyer 运动功能评分；MMSE：简易精神状态检查法；MBI：改良Barthel 指数

3 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者发生营养不良最重要危险因素，胃食管反流和误吸与营养不良共同增加了脑卒中患者肺部感染发病率，从而增加脑卒中患者复发率和死亡率[16]。研究显示，约15%脑卒中患者吞咽功能障碍病程超过4 周，其中约8%病程超过半年，依赖长期肠内营养[17]。2013 年《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》指出肠内营养摄入量和配方应综合考虑患者基础疾病、胃肠功能及并发症状况，个体化配置是提高肠内营养患者耐受性、控制并发症的主要方向[18]。姜嵋等[19]对60 例重症脑卒中患者采取不同浓度和不同配方的个体化肠内营养治疗，改善了重症脑卒中患者的营养状况，降低并发症发生率、减少住院时间。

本研究结果显示：治疗后B 组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白均低于治疗前，考虑原因为脑卒中后机体处于负氮平衡的应激状态，组织细胞代谢旺盛，能量消耗过度，易出现营养不良[20]。但是治疗后A组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白显著高于B 组，提示早期个体化肠内营养治疗可有效维持脑卒中康复患者营养状况且优于家庭自制匀浆膳治疗。同时本研究A组肺部感染及胃肠并发症（胃潴留、腹泻和便秘）显著低于B 组（P <0.05），提示早期个体化肠内营养治疗能够有效降低脑卒中吞咽功能障碍患者肺部感染和胃肠道并发症的发病率。脑卒中患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，且脑卒中后胃肠神经和体液调节功能受损，胃肠功能障碍发生率较高，故本研究以蛋白质和能量双达标为标准，综合考虑患者基础疾病、胃肠功能以及并发症状况采取个体化治疗。短肽型肠内营养基质为氨基酸、葡萄糖等单体物质，无需消化即可直接或接近直接吸收，有利于保护胃肠黏膜，之后过渡到整蛋白型肠内营养，提升患者对肠内营养的耐受性，促进营养物质吸收改善患者营养状况，同时降低并发症，适用于胃肠功能不全患[21-23]；而胃肠功能良好的患者直接采用整蛋白型肠内营养治疗，可提供更充分的热量和蛋白支持，同时其富含膳食纤维并适量添加维生素和微量元素，可更好地保护肠黏膜功能、促进免疫球蛋白分泌、防止细菌移位、增强肠道蠕动，从而促进胃肠道结构完整、提高患者营养状况、减少并发症的发生[24]；糖尿病专用型肠内营养具有低碳水化合物和高单不饱和脂肪酸的特点，保障热量和蛋白的同时降低血糖波动；高能量密度肠内营养制剂保障热量和蛋白的同时可控制液体摄入，降低并发症的发生。而家庭自制匀浆膳营养不全面、营养素易丢失，营养不良及并发症的发生率高，且长时间存放也容易发生食品安全事件。大量研究显示，年龄、鼻饲、低蛋白血症、意识障碍等是脑卒中后肺部感染的独立危险因素[25-26]，本研究A 组患者治疗后血白蛋白高于B 组，有效降低了肺部感染的发病率。因此个体化肠内营养治疗在改善脑卒中吞咽功能障碍患者营养状况和降低并发症方面显著优于家庭自制匀浆膳治疗，这与大多数研究相类似，李松等[27]提示家庭自制匀浆膳对重症脑出血患者营养状态和并发症的发生率低于肠内营养乳剂。

本研究结果显示治疗后A 组FMA、MMSE、MBI评分高于B 组（P <0.05），提示个体化肠内营养治疗可促进脑卒中患者运动功能、认知水平、日常生活能力的提升。研究显示营养不良影响运动、认知及日常生活能力的恢复[28]。本研究治疗后个体化肠内营养治疗患者营养状况优于对照组，促进了患者神经功能及日常生活能力恢复。

综上所述，脑卒中吞咽功能障碍患者根据患者实际病情制订早期个体化肠内营养治疗方案，可有效改善患者营养状况、促进康复、减少肺部感染和胃肠并发症。本研究存在的局限有：纳入的样本量相对较少，观察时间较短，可进一步观察远期疗效。