3D 打印模板较单纯CT 引导125I 粒子植入头颈部复发转移癌优势研究

王泽阳 梁岩松 张宏涛 曹国辉 刘泽洲 高 贞 赵金鑫 王 娟

河北省人民医院肿瘤一科，河北石家庄 050051

125I 粒子植入作为近距离治疗的一种已被用于包括头颈部复发转移癌在内的全身各部位实体肿瘤的局部治疗，疗效确切[1-6]。粒子植入头颈部复发转移癌术式，既往多为单纯CT 引导下徒手穿刺，因头颈部解剖位置特殊，血管、神经集中且走行复杂，对术者穿刺经验要求较高，且手术时间较长，有一定的穿刺损伤风险。近年来3D 打印模板联合CT 引导粒子植入，不仅保证了穿刺针分布的精准性，而且提高了手术前后剂量学一致性[7-10]。本研究基于前期研究，将3D 打印模板引导与单纯CT 引导粒子植入治疗头颈部复发转移癌进行比较，拟进一步探讨3D 打印模板在头颈部复发转移癌中的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015 年4 月至2019 年2 月河北省人民医院行125I 放射性粒子治疗头颈部复发转移癌的99 例患者（99 个病灶），其中鳞癌57 例，非鳞癌42 例。纳入标准：①放化疗后复发且靶区短径≥1 cm；②卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分[11-12]≥70 分；③预期生存≥3 个月；④伦理委员会同意。排除标准：①肿瘤破溃；②无合适穿刺路径；③严重糖尿病或出凝血功能异常；④孕妇。

依据是否应用3D 打印模板将患者分为3D 打印模板组（A 组）49 例（49 个病灶）、单纯CT 引导组（B 组）50 例（50 个病灶）。

1.2 仪器设备

TPS 系统（美国SSGI 公司）；粒子植入针、植入枪等（美国Mick Radio-Nuclear 公司）；PET-CT（Diseovery-CT750HD 型，美国GE 公司）；125I 粒子（6711-99 型，北京智博医药公司）；3D 打印模板（北京启麟科技有限公司）；负压真空垫（淄博天辰医疗器械厂）。

1.3 植入方法

A 组：术前l 周负压真空垫固定患者，扫描强化CT，将图像传输至TPS 系统制订术前计划后制做3D打印模板。将患者复位后，扫描CT 确认模板与肿瘤相对位置一致，在模板预设针道上穿刺，根据术前计划植入粒子。B 组：术前1 周行强化CT 扫描，将图像传输至TPS 系统制订术前计划，术中在CT 引导下穿刺，边穿刺边扫描，确保粒子布源符合术前计划，实时计划以保障剂量。

1.4 疗效评估标准

1.4.1125I 粒子植入治疗的质量评价125I 粒子植入治疗的质量评价包括优：V100≥90%，100%≤D90≤125%；良：85%＜V100＜90%，90%＜D90＜100%；中：75%≤V100≤85%；80%≤D90≤90%或D90＞125%；差：V100＜75%，D90＜80%[13]。

1.4.2 临床疗效评价 完全缓解（complete remission，CR）：所有靶病变消失；部分缓解（partial remission，PR）：靶病变直径之和减少≥30%；疾病稳定（stable disease，SD）：介于PR 和PD 之间；疾病进展（progression of disease，PD）：靶病变直径之和增加≥20%[14-16]。有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。评估两组术后2、3 个月的疗效。

1.5 观察指标

①比较两组CT 扫描次数、手术时间（从麻醉开始到最后一颗粒子植入完的时间）、单颗粒子植入所需时间（手术时间/粒子数）；②比较两组手术前后靶区体积，粒子数及剂量学参数D90、V90、V100、V150（Dx：x%靶区体积所接受最小剂量；Vx：x%处方剂量体积百分比）；③观察两组不良反应的发生情况，如穿刺疼痛、声音嘶哑。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。等级资料采用秩和检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、肿瘤最大径、病灶性质、外科手术史、放疗史、KPS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组粒子活度比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组 125I 粒子植入治疗的质量评价及临床疗效比较

两组125I 粒子植入治疗的质量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后2 个月，两组局部控制率及有效率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月，两组局部控制率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组有效率高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组125I 粒子植入治疗的质量评价及临床疗效比较

2.3 两组手术时间、单颗粒子植入所需时间、CT 扫描次数比较

A 组手术时间、单颗粒子植入所需时间短于B 组，CT 扫描次数少于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术时间、单颗粒子植入所需时间、CT 扫描次数比较[M（P25，P75）]

2.4 两组靶区体积、粒子数及各剂量学参数比较

术前，两组靶区体积、粒子数、D90、V90、V100 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组V150 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。A 组手术前后靶区体积、粒子数及各剂量学参数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；B 组手术前后靶区体积、粒子数、D90、V90比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后，B 组V100小于术前，V150 大于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后，两组靶区体积、粒子数、D90、V90、V150 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组V100 大于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组靶区体积、粒子数及各剂量学参数比较

2.5 两组不良反应发生情况比较

A 组穿刺疼痛发生率低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组声音嘶哑发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。两组均未经特殊治疗，症状均可逐渐缓解。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

剂量决定125I 放射性粒子植入的疗效和并发症，粒子的空间分布是影响剂量的关键因素[17-18]。3D 打印模板引导在粒子空间分布上显示一定的优势[19-23]，本研究通过将3D 打印模板与单纯CT 引导粒子植入治疗头颈部复发转移癌进行比较，探讨3D 打印模板在头颈部肿瘤中的优势。

陈文会等[24]发现，粒子植入患者术中所受辐射量明显高于其他介入操作，这与粒子植入多次CT 扫描引导直接相关。本研究显示3D 打印模板的应用减少了CT 扫描次数，缩短了单颗粒子植入所需时间，提高了粒子植入的效率，进而减少了患者的辐射剂量。3D打印模板能规避血管、神经等危及器官。本研究结果显示，A 组穿刺并发症较少，进一步保障了手术安全。

3D 打印模板在剂量学上更有优势。A 组手术前后剂量学参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B 组手术前后V100、V150 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示3D 打印模板可提高剂量的精准性。A 组术后V100 大于B 组（P ＜0.05）。提示A 组处方剂量范围靶区覆盖优于B 组，这可能是A 组术后3 个月有效率高于B 组的原因之一。

与单纯CT 引导比较，3D 打印模板缩短手术时间，减少扫描次数，并在一定程度上降低不良反应的发生率、提高疗效，展现出良好的应用前景。本研究纳入病例数较少，未来还需要大样本、多中心研究数据推动该技术的完善及临床推广。