7S管理融合清单改革法在ICU患者人工气道湿化管理中的应用

王青 林雁娟 蒋建福 陈菁菁

重症监护病房（ICU）是危重症患者集中救治的场所，人工气道的建立是危重患者抢救的重要措施[1]，能有效维持呼吸道通畅，为患者治疗和救治提供了有利条件[2]。然而，由于人工气道的建立，常常使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功效减弱，导致痰液黏稠，痰液引流不畅，形成痰痂，甚至堵塞气道，引起肺不张、肺部感染加重等并发症[3-4]，严重时可危及患者生命。气道湿化是保障呼吸道通畅的重要环节，其效果直接反映人工气道的护理质量[5]。但目前国内诸多原因使医务人员不够重视或未能进行正确的气道湿化，导致患者出现较多并发症，增加了住院天数和医疗负担[6]。基于此，本研究在ICU患者人工气道湿化管理中应用“7S管理融合清单改革法”，旨在规范气道湿化管理，提升气道湿化的安全性，改善气道管理质量，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年1月福建省某三级甲等医院ICU建立人工气道的480例患者作为研究对象。纳入条件：①年龄18~80岁。②入住ICU需建立人工气道患者。③人工气道建立时间≥48 h。排除条件：①伴慢性阻塞性肺疾病、哮喘等原发性呼吸道疾病者。②入院前已有肺部感染者。③人工气道建立48 h内发生肺部感染者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组240例，对照组中男156例，女84例；年龄19~80岁，平均59.33±13.27岁。观察组中男160例，女80例；年龄18~80岁，平均59.05±13.42岁。两组患者年龄、性别、疾病种类比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究对象均处于重症监护病房内，由同一医疗护理组管理。室温控制在24±1.5℃，湿度控制在55%~65%，空气质量均符合院感质量控制要求。

1.2 气道湿化管理方法

1.2.1 对照组 按常规气道湿化操作进行：使用加热湿化器对吸入气体进行温化和湿化，湿化器内加入无菌蒸馏水，使吸入气体温度达36~37℃，相对湿度达100%。

1.2.2 观察组 在常规气道湿化方法上应用“7S管理融合清单改革法”，根据“清单改革”理念将气道湿化的关键点、重点环节制作成气道湿化操作清单、气道湿化流程图、气道湿化核查清单、气道湿化督查清单，并将其融入到“7S管理”中，具体措施如下：

（1）整理：护士每日对工作场地及床边环境进行整理，包括治疗车、患者使用中的气道湿化仪器、床头柜及床单位等；定期对患者使用的气道湿化仪器设备进行检测，发现异常，立即报损送修或重新申购；每日对患者使用的药品及物品进行检查，包括是否混放、是否过期等。

（2）整顿：护士将使用中的气道湿化仪器及物品固定规范化放置，将暂时不用的气道湿化仪器及物品分类定点放置，做好有效标识，每班清点数量；保持工作场所井然有序，避免忙中出乱，为患者治疗抢救争取时间。

（3）清扫：护士每日午班第一时间对治疗车、患者正在使用的气道湿化仪器、床头柜、床单位及周围环境进行清扫、擦拭消毒，同时对患者人工气道周围的皮肤进行清洁，及时更换固定胶带或绑带。

（4）清洁：经常性地进行整理、整顿、清扫工作，将以上措施制度化、规范化，制定气道湿化督查清单，通过制度化来维持成果；选定“7S”管理工作专项负责人，根据督查清单定期地检查气道湿化仪器、物品、床单位及周围环境管理情况，至少每周1次。

（5）素养：是7S管理最重要的核心内容，管理决策的有效程度取决于每一位护理人员的准确操作。通过科室每月会议，规范需遵守的有关气道湿化操作清单、核查清单及流程清单的内容；定期进行气道湿化专业知识的培训，不断提高护士专业技能及素质，同时应用激励机制，对优秀者给予绩效奖励，增加护士的自信心及成就感；培养护士的慎独精神、良好习惯及责任意识，树立爱护仪器设备、物品的工作理念，并按照工作流程正确操作。

（6）安全：即预防差错事故、不良事件的发生。严格执行“三查八对”原则，正确掌握气道湿化操作流程、意外脱管及窒息等应急预案，对于突发或特殊护理事件具备过硬的应急能力，能够及时、快速、准确地做好处理；严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术；定期排查病房内禁用电器设施，备用仪器设备应当及时关机，定期充电，病房内严禁明火。

（7）节约：节约意识贯穿在气道湿化过程的每个环节当中：气道湿化仪器设备及物品的合理摆放，节约了护士取用时间，减少护士工作量，提升工作效率；及时丢弃闲置废品，节约空间；定期检查物品有效期，优先使用近效期内物品，避免造成物品囤积及缺货；统一规范管理气道湿化仪器设备，避免误操作而损害仪器，从而降低其使用寿命。

1.3 评价指标

（1）记录患者VAP发生情况：VAP诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[7]，即胸部X线或CT显示新出现或进展的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。

（2）记录患者痰痂形成情况：有下述3项之一即判断痰痂形成[8]：①吸痰过程中吸痰管内有微小痰痂；②吸痰过程中痰痂堵塞吸痰管；③气管套管清洗过程内壁有痰痂。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用两独立样本χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP的发生率比较

观察组VAP发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者VAP发生率比较

2.2 两组痰痂形成率比较

观察组痰痂形成率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组痰痂形成率比较

3 讨论

3.1 在ICU患者人工气道湿化管理中应用“7S管理融合清单改革法”的优势

危重患者人工气道的建立使患者鼻腔和上呼吸道对吸入气体的加温、加湿和过滤等功能失去作用，气道黏膜屏障受损，易使呼吸道黏膜变得干燥，导致痰液黏稠不易排出，诱发肺部感染、痰痂堵塞等并发症，甚至危及患者生命健康[9]。通过正确、安全、有效的气道湿化，可以提高机体人工气道吸入气体的温度、湿度，代替上呼吸道的防御保护功能，起到湿润气道黏膜、保持呼吸道通畅、稀释痰液等目的，从而减少呼吸道黏膜因干燥造成的损伤、痰液黏稠阻塞呼吸道、有效预防肺部感染等作用[10]。国内外学者虽对气道湿化的研究做了各方面探索，然而患者肺部感染率、致死率却一直居高不下，因此气道湿化管理显得十分重要[11]。气道湿化的效果直接关系患者的预后，本研究将“7S管理融合清单改革法”创新应用于患者气道湿化管理，原因在于7S管理法是由“5S”衍生而来，是在其原有“5S”的基础上新增了节约（save）和安全（safety）2个要素，构成了“7S”，即整理（seiri）、整顿（seiton）、清扫（seiso）、清洁（seiketsu）、素养（shitsuke）、安全（safety）、节约（save），是现代企业有效管理的管理理念和方法[12]，已被逐渐应用到医院各个工作方面，是现代医院管理的基础和关键。相关实践研究证明[13]，7S管理法是一种高效、优质的管理方法，从实际出发，坚持以人为本的原则，要求每一位护理人员时刻树立安全意识，及时消除安全隐患，严格操作各项护理流程，保证患者生命安全，这与本研究的结果一致。同时由哈佛公共健康学院教授阿图·葛文德著作的《清单革命》[14]指出，人人都会犯错，“无知之错”可以原谅，“无能之错”不能被原谅、其行事原则是权力下放、简单至上、人为根本、持续改善。使用简洁易行的清单工具，可以在临床工作中避免错误，持续、正确、安全地把事情做好。而清单改革法在医院的实际工作中是发挥医疗护理质量和护理安全的重要保障，能为患者提供更加优质的医疗服务[15-16]。

3.2 “7S管理融合清单改革法”能有效降低人工气道患者VAP发生率及痰痂形成率

本研究结果中，对照组出现VAP共15例（占6.25%），痰痂形成共10例（占4.17%），针对气道湿化管理存在的问题，分析并找出其主要原因，包括：患者气道湿化周围环境较差；护士气道湿化相关知识不足；护士操作流程不规范；护士执行力不够；管理者督查不到位；院内没有统一的规范及流程。本研究应用7S管理法，从护理人员、仪器设备方面确保无菌原则，避免造成人力和物力资源的浪费，提高护理人员对气道湿化管理的认知，培养护士分析问题和解决问题的能力，尤其对缺乏经验的低年资护士，可以正确、安全、有效地进行气道湿化，保证气道通畅，改善患者通气能力。同时，根据“清单改革”理念将气道湿化的关键点、重点环节制作成气道湿化操作清单，指导护士日常操作要点，规范护士操作；气道湿化流程图放置在治疗车上，方便护士对操作流程的记忆；而气道湿化核查清单，则是鼓励护士进行床边自我核查，每次操作前后均需对操作项目进行评价是否做到位，提高护士执行力；管理者则使用气道湿化督查清单，定期实施监督检查（每周至少1次）。在应用7S管理法的过程中融合清单改革理念，实现护理工作的制度化、规范化、常态化，促使护士正确、安全、有效地做好患者的气道湿化管理，提高患者气道湿化护理的质量，减少并发症的发生。研究结果显示，观察组VAP发生共2例（占0.83%），痰痂形成共2例（占0.83%），明显低于对照组，也充分证实了“7S管理融合清单改革法”的应用优势。

4 小结

人工气道湿化的效果直接影响人工气道管理的质量和患者结局，故加强人工气道湿化管理尤为重要[17]。目前国内尚无统一的人工气道湿化操作规范或行业标准，针对气道湿化评估和管理相关的指南仅有2部，且都集中在2012年，目前尚无更新[18-19]。本研究将“7S管理融合清单改革法”模式应用于人工气道湿化的管理中，能够更加安全、高效、科学地规范人工气道湿化管理，降低患者并发症，保障患者气道湿化安全，促进患者快速康复，避免护理不良事件的发生，提高护理人员的工作质量。本研究不足之处在于，此方法目前仅在我院重症监护病房应用，未来可将此法推广至更多临床科室，建立具有科室特色的人工气道湿化管理方法。