磁共振在产前胎盘植入诊断和分型中的价值

孙 明

（南通大学附属医院超声科，江苏 266001）

胎盘植入（placenta accreta，PA）按胎盘组织侵入子宫内膜、外膜或达浆膜层，分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。剖宫产后的子宫疤痕造成局部肌层壁薄弱，胎盘绒毛容易侵入[1]，随着剖宫产数量的增加，胎盘植入发生率增高。孕期吸烟、孕母年龄和高血压等也是胎盘植入的危险因素[2]。分娩时胎盘剥离困难，可导致致命性出血，因此在孕期及早识别胎盘植入很重要[3]。影像学有助于早期识别胎盘植入，超声检查便捷，是首选成像方式，但准确性不高。随着影像科医师对胎盘植入特定磁共振（MRI）影像征象识别能力的提高，临床上采用MRI诊断胎盘植入越来越广泛。本研究收集我院2018年12月—2020年1月就诊的疑似胎盘植入孕产妇84例的临床资料，探讨MRI对胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 疑似胎盘植入孕产妇84例，年龄21～42岁，平均31.6岁；孕周27+3～41+1，平均37+3周；有剖宫产史55例，人流或药流清宫术史70例，合并胎盘前置状态61例；出现腹痛4例，无痛性产前出血26例。所有患者均行剖宫产，术前行双侧腹主动脉球囊暂时封堵术，术中出血量150～7 000 mL。

1.2 MRI检查 使用1.5 T扫描仪（GE Signa HDxt），采集以下序列:（1）矢状位、轴位及冠位面BH Ax SSFSE T2WI，扫描参数为重复时间（TR）1 800 ms，回波时间（TE）68 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，视野（FOV）400 mm×400 mm。（2）矢状位FSE-T1WI，扫描参数为TR 460 ms，TE 8.6～25.9 ms，其他参数同上；（3）BH Ax 2D FIESTA矢状位、轴位及冠状位图像，扫描参数为TR 3.4～6 000 ms，TE 1.5 ms，翻转角65°，其他参数同上。总扫描持续时间约20 min，图像传入PASC系统，由2位MRI诊断医师独立阅片，并达成一致意见。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman检验进行双变量相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI对胎盘植入及各分型的诊断价值 以临床或病理诊断为金标准，84例中55例证实存在胎盘植入，其中粘连型21例，植入型27例，穿透型7例。与金标准比较，MRI诊断胎盘植入53例，其中胎盘粘连20例，胎盘植入28例，胎盘穿透5例。见表1。

表1 MRI对胎盘植入及各分型的诊断价值 %

2.2 MRI征象对胎盘植入的诊断价值 84例影像图像中62例出现胎盘内信号欠均匀，其中44例经手术或病理确诊为胎盘植入；52例出现胎盘内T2WI低信号带，其中38例确诊为胎盘植入；45例出现胎盘内增粗血管影，其中33例确诊为胎盘植入；46例出现胎盘子宫肌层分界模糊，其中36例确诊为胎盘植入。29例出现子宫局部膨隆，其中26例确诊为胎盘植入；8例出现膀胱帐篷征，其中7例确诊为胎盘植入。见表2。

表2 MRI征象对胎盘植入的诊断价值 %

2.3 胎盘内T2WI低信号带体积与胎盘植入深度的关系 胎盘内T2WI低信号带体积与胎盘植入深度呈正相关（r=0.654，P<0.05），随着胎盘植入深度的增加，T2WI胎盘内低信号带体积增大。见表3。

表3 胎盘内T2WI低信号带体积与胎盘植入深度的关系

2.4 胎盘内最大血管直径与胎盘植入类型的关系 胎盘植入类型不同，胎盘内出现直径＞5 mm粗大血管占比不同，差异具有统计学意义（χ2=15.048，P=0.002），胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透者较无胎盘植入者更易出现直径＞5 mm的血管。见表4。

表4 胎盘内血管最大直径与胎盘植入类型关系 例（%）

3 讨 论

早期识别胎盘植入高危患者对分娩期间的管理很重要，有助于保障孕产妇的健康安全。本研究纳入具有胎盘植入高危因素的孕产妇84例，手术或病理证实55例有不同程度的胎盘植入，其中粘连型21例，植入型27例，穿透型7例。与金标准比较，MRI诊断胎盘植入53例，其中胎盘粘连20例，胎盘植入28例，胎盘穿透5例。MRI诊断胎盘植入的灵敏度、特异度分别为87.3%和82.8%，T2加权成像上胎盘内低信号带表现为结节或线性排列的区域，从子宫-子宫肌层表面延伸至胎盘[4-5]。ALAMO等[6]发现T2加权成像上低信号强度带是胎盘植入的最佳MRI表现。本研究84例孕产妇中52例出现胎盘内T2WI低信号带，其中38例确诊为胎盘植入，其诊断胎盘植入的灵敏度及特异度分别为69.1%及51.7%。胎盘内T2WI低信号带体积与胎盘植入深度呈正相关（r=0.654，P<0.05），随着胎盘植入深度的增加，T2WI胎盘内低信号带体积增大。因此，对低信号条带体积的量化不仅能鉴别有无胎盘植入，而且能对胎盘植入深度提供参考，低信号条带体积越大，发生胎盘植入可能性越高，植入程度越深。

部分学者认为胎盘子宫颈部隆起征象是MRI预测胎盘植入的新发现[4]。本研究中29例出现子宫局部膨隆，其中26例确诊为胎盘植入。胎盘穿透是胎盘植入最严重类型，发生率最低，占胎盘植入7%[7]。BAUGHMAN等[8]提出膀胱“帐篷”样改变是MRI诊断穿透型胎盘植入的特异征象，但灵敏度不高。本研究中经手术或病理确诊7例为穿透型胎盘植入，其中6例出现膀胱“帐篷样”改变，而MRI扫描84例中仅8例出现膀胱帐篷征，其中7例确诊为胎盘植入，提示该征象诊断胎盘植入的特异度很高（96.6%），但灵敏度很低（12.7%）。

有研究发现，胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透者较无胎盘植入者更易出现直径＞5 mm的血管[9]。本研究中45例出现胎盘内增粗血管影，其中33例确诊为胎盘植入，该征象诊断胎盘植入的灵敏度及特异度分别为60.0%和79.3%。增粗血管在T2加权图像上表现为流空的血管影，而在FIESTA图像上表现为高信号。DERMAN等[10]认为管径至少＞6 mm定义为增粗迂曲血管，才对胎盘植入的诊断有较高的特异性。根据我科经验并结合文献报道，将84例孕妇按胎盘内血管直径分为≤5 mm和＞5 mm两组，结果显示胎盘植入与胎盘内血管直径具有明显相关性（P<0.05），表明胎盘内增粗迂曲血管影对胎盘植入诊断有重要价值。