集束化管理干预对尿毒症患者动静脉内瘘失功及导管相关性血流感染的预防效果分析

谢云英 福建中医药大学附属龙岩人民医院，福建省龙岩市 364000

当前对于尿毒症患者主要临床治疗为长期血液透析，动静脉内瘘因可以进行反复穿刺且血流量大，易止血，不易造成血栓及动脉瘤的形成等优点成为维持性血液透析患者最常见、最理想的血管通路，被认为是血液透析患者的生命线[1]。因此，在透析治疗中，保持患者动静脉内瘘功能不受影响、保护内瘘管道血液运行正常、避免感染成为临床护理的重要内容。但受到临床医务人员经验不足导致的内瘘使用不规范、局部反复压迫、患者低血压、血管因素、护理健康教育宣讲不到位等问题的影响，动静脉内瘘在以往传统护理中易出现失功障碍，严重影响患者治疗进程。集束化管理是现代循证医学进步发展的成果，是在患者临床护理过程中，将一系列已经被循证医学证实的有利于患者疾病康复及提高患者生活质量的护理操作和干预措施相结合，用于处理某些复杂的难治性疾病的护理管理手段[2]。本文中通过运用集束化管理方法，对尿毒症血液透析患者动静脉内瘘功能及相关性血流感染情况进行干预，并与传统护理方法进行分析比较，以期为尿毒症维持性血液透析患者临床护理提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2019年1月住院的60例尿毒症血液透析患者作为观察对象。选择标准：尿毒症且需长期血液透析患者；心、肺、脑功能无明显损害患者；患者可定时进行透析治疗；患者知情同意此次研究，本次研究经医学伦理委员会批准；患者依从性好，听从并执行护理人员健康指导。排除标准：合并躯体血管功能损害；智力障碍、老年痴呆及无自主能力患者。将患者以随机对照法分为实验组与对照组，各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法 对照组患者进行常规护理，术前常规心理护理，对患者说明造瘘目的以及手术对尿毒症治疗的意义，消除患者顾虑及紧张情绪，说明术前禁忌；术后24h密切观察有无渗血、红肿及血管搏动情况，对患者进行健康教育指导，嘱患者适当抬高术侧肢体，减少水肿，保证术侧肢体血流通畅，保持术侧肢体干燥、卫生，更换宽松上衣，术后2周内避免术侧肢体输液、测血压或其他外来压力导致的内瘘闭合，指导患者术后饮食，促进伤口尽快恢复。实验组患者在对照组患者常规护理的基础上对患者进行集束化管理干预，实施方法如下：查阅大量尿毒症动静脉内瘘护理相关文献，制定集束化管理措施；对相关护理人员进行规范化教育培训，将现有的集束化管理方法与动静脉内瘘集束化管理方法相结合，明确详细讲解集束化管理执行方法，护理人员严格按照护理操作流程管理方法进行护理操作实施，将理论基础与专业实践结合，提高临床实施可行性；遵循操作指南规范化护理，透析前观察患者内瘘部位皮肤血管状态，穿刺严格遵守无菌操作规范，保证操作过程中不受到污染，防止患者出现血液感染，透析过程中严格控制滴液速度，指导患者及家属记录透析前体重及治疗中出入量，避免出现低血压或过快脱水等情况，透析结束后穿刺点按压10～20min，24h内使用温毛巾热敷穿刺部位15～30min后涂抹喜辽妥软膏于穿刺及动静脉内瘘周围皮肤，对术侧肢体进行按摩5～10min，tid，持续5d，减少化疗药物的刺激作用，保护皮肤血管弹性，加强内瘘使用率。每班护士交接动患者静脉内瘘管道通畅情况、患者精神状态及自我护理表现、血管周围皮肤状况；加强患者自我教育，在对照组健康教育的基础上指导患者术后1～2周用术侧手臂捏皮球或橡皮圈数次，5～10min/次，2～3次/d，加强术侧肢体循环效率，指导患者家属协助患者热敷术侧手臂，有利于内瘘血流通畅，指导患者每天进行自我监测，若发现内瘘侧血管不能触及震颤、杂音或出现伤口渗血、手指发凉、活动受限及血管外观呈条索状等情况时应立即联系医生，及时处理；对非透析期的居家患者建立健康档案，定期电话随访[3]，了解患者动静脉内瘘管维护状况，必要时给予相关健康指导，两组患者护理干预周期均为14d。

1.3 观察指标 比较两组患者内瘘失功情况，失功判断标准为血管无震颤、皮肤血管有塌陷、听诊无杂音、有渗血、血透时血流量<200ml/min，彩色超声仪显示动静脉内瘘血管造瘘端无吻合；比较两组患者血流性感染情况，包括血流感染率及具体原因；对比两组患者护理满意度调查结果，评价标准：满意为患者了解并能独立进行自我护理内容，患者认可责任护士操作及工作态度；一般满意为患者大致清楚自我护理相关内容，但尚未实施，对责任护士不了解，接触少；不满意为患者不了解内瘘自我护理知识且患者对护士操作服务态度产生排斥。

2 结果

2.1 两组患者内瘘失功情况对比 实验组内瘘失功发生率为13.33%，明显低于对照组的43.33%，差异有统计学意义(χ2=6.648，P=0.010<0.05)，见表2。

表2 两组患者内瘘失功对比

2.2 两组患者护理满意度比较 实验组患者满意度为70.00%，明显高于对照组的40.00%，差异有统计学意义(χ2=5.454，P=0.020<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[ n(%)]

2.3 两组患者血流感染情况对比 实验组因穿刺造成的血流感染发生率低于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组没有因健康知识教育宣讲不到位缺乏造成的感染患者，对照组感染率明显高于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组感染总发生率为13.33%，明显低于对照组的53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血流感染率对比

3 讨论

目前，临床尿毒症患者大多难以找到合适的肾源移植，只能依靠血液透析来维持治疗[4]。而对于血液透析患者来说，建立一条能满足患者透析治疗的血管通路有着重要意义，最常用的方法是将患者上肢前臂靠手腕处桡动脉和临近的头静脉做缝合，形成动静脉内瘘，可维持血流在200～300ml/min，能充分耐受透析反复穿刺或药物对血管带来的伤害[5]。所以在透析患者治疗中，保护动静脉内瘘外观及功能完整成为医护人员重点关注内容。在尿毒症长期透析患者中，动静脉内瘘时最易出现功能性障碍致使患者治疗受阻，动静脉内瘘出现功能障碍的原因较多，主要包括感染、血管性问题、患者健康知识缺乏等[6]。在传统护理方法中，主要导致动静脉内瘘出现功能性问题的原因包括护理人员自身经验不足，患者血管活性问题，感染，健康宣教及家庭随访不到位。集束化管理的护理方法将经循证医学证实的有利于提高尿毒症透析患者护理质量的一系列操作结合起来，通过提高医护人员专业能力，加强患者及家属健康教育，保证护理操作规范化，减少患者血源性感染率等一系列有针对性地科学护理方式来降低尿毒症患者动静脉内瘘失功率，提升患者护理满意度。

医源性动静脉内瘘失功是在透析治疗中，由于医护人员操作时在同一部位反复穿刺导致患者局部皮肤红肿硬结或因穿刺部位固定不稳导致穿刺失败，出现药物外渗或皮下血肿等情况；护理人员宣教不到位，患者及家属缺乏相关护理知识。本文结果显示，因医源性操作不当导致的患者静脉内瘘功能失调，实验组发生1例，对照组发生6例；因患者自身生理原因导致的失功，实验组发生3例，对照组发生4例；因护理人员健康教育不到为导致的失功，实验组发生0例，对照组发生6例。说明通过集束化管理能有效降低动静脉内瘘失功发生率，提高护理人员职业素养。患者自身原因包括患者自身血管弹性差，易出现穿刺失败；患者合并患有高脂血症等疾病，血管内血液黏稠度高，易出现血栓；患者自我管理不当，没有遵守健康教育内容进行自我护理，依从性差。实验组患者内瘘失功率降低，考虑原因为采用集束化管理，对影响动静脉内瘘功能的原因进行收集、整理，并做出针对性护理，有助于提高动静脉内瘘维护效果，降低失功发生风险，维持血液透析的顺利性通过束化管理加强护理人员专业教育培训，提高护士操作与专业知识水平，有效减少穿刺等有创操作而造成的血流感染，实验组仅1例患者因自身血管弹性问题出现感染，与对照组相比减少，且患者对护理满意度明显提高，考虑通过集束化护理管理，护士专业知识讲解，加强患者及家属健康教育，促进护患沟通，有助于提高患者满意度。

本次将集束化管理的护理方法运用于尿毒症长期透析的患者动静脉内瘘护理中，通过控制患者感染率、指导患者及家属自我护理、对居家患者进行电话随访与指导等系列措施，有效降低患者动静脉内瘘失功率及感染率，提高患者对护理的满意度，有较高的可行性。