舒芬太尼与纳布啡联合应用于颌面部骨折术后患者效果观察

娄志鸿 郑玉波 刘会林 李 志 河南省开封市中心医院口腔科 475000； 开封市医学科学研究所口腔科

随着我国经济的快速发达，交通运输行业也随之发展，而交通事故所造成的颌面部骨折患者发病率呈逐年上升趋势，有研究显示[1]，颌面部骨折大约占全身骨折的3.2%，占颌面部创伤的80%。因颌面部位组织结构较为复杂，与颅腔邻近，并分布丰富神经组织，术后常伴有剧烈疼痛感，可能是由于术后患者对言语、咀嚼、进食、饮水等行为抗拒所造成，而术后伤口需要长时间恢复，极易导致患者发生张口受限症状，甚至发生颞下颌关节强直等疾病。因此，针对颌面部骨折患者术后给予安全有效的镇痛尤为重要。静脉自控镇痛是目前临床上常用的镇痛方式。舒芬太尼作为阿片类受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠作用，但其易出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；纳布啡是阿片受体混合激动—拮抗制剂，对μ受体具有部分拮抗作用，可减轻中、重度疼痛感，不良反应较少[2]。鉴于此，本文以我院2019年5月—2020年11月接受术后静脉自控镇痛的83例颌面部骨折患者为对象，观察分析舒芬太尼联合纳布啡治疗颌面部骨折术后患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年5月—2020年11月接受术后静脉自控镇痛的83例颌面部骨折患者作为观察对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组41例，男27例，女14例，年龄25～40岁，平均年龄(32.50±3.17)岁，手术时间1.5～1.9h，平均手术时间(1.71±0.20)h，骨折类型：上颌骨骨折4例，下颌骨骨折18例，牙槽突骨折7例，颧骨颧弓骨折12例。观察组42例，男26例，女16例，年龄26～40岁，平均年龄(33.02±3.20)岁，手术时间1.5～2.0h，平均手术时间(1.75±0.19)h，骨折类型：上颌骨骨折5例，下颌骨骨折19例，牙槽突骨折5例，颧骨颧弓骨折13例。两组患者一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：所有患者均符合颌面部骨折诊断标准[3]，具备颌面部骨折术手术指征，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，心肺功能、电解质正常，患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：术前患有心脑血管疾病，凝血功能异常，合并颅脑损伤、心肝肾功能异常，对本研究药物过敏者。

1.2 方法 (1)麻醉方法：两组患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，进入手术室后开通静脉通道，监测生命体征，核对患者基本信息后行麻醉诱导，舒芬太尼0.5μg/kg、咪达唑仑4mg、顺阿曲库铵0.15～0.2mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg，在手术过程中应用2%七氟烷吸入及瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)静脉泵注行维持麻醉，手术完成后连接镇痛泵至麻醉恢复室。(2)术后镇痛方式：两组患者术后进行静脉自控镇痛治疗，对照组给予舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)以2.0μg/kg剂量镇痛。观察组给予盐酸纳布啡(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20130127)联合舒芬太尼1μg/kg镇痛，盐酸纳布啡的剂量为1mg/kg。在两组静脉自控镇痛泵中分布加入10mg托烷司琼，并采用0.9%氯化钠注射液稀释至100ml，静脉自控镇痛泵基础剂量设置为2ml/h，自控剂量为2ml/h，时间控制在15min，时间维持48h。

1.3 观察指标 (1)疼痛、镇痛评分：术后2h及48h采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分(RSS)评估，VAS评分总分为10分，0分为无痛，10分为最痛，分数越高表示疼痛程度越严重。RSS评分为1～6分，1分为烦躁不安，2分为安静配合，3分为嗜睡同时对指令反应敏捷，4分为浅睡眠可快速唤醒，5分为睡眠状态、反应较为迟钝，6分为深度睡眠且唤不醒。(2)自控镇痛(PCIA)按压次数：观察并记录两组患者48h内有效按压次数、总按压次数情况。(3)炎症因子：手术前后采集患者空腹静脉血3ml，置于促凝管内，以3 500r/min离心10min，分离血清，采用免疫层析法检测降钙素原(PCT)，采用胶乳免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛、镇痛评分对比 术后48h观察组VAS、RSS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后疼痛、镇痛评分对比分)

2.2 两组患者术后PCIA按压次数对比 术后48h内观察组有效按压次数、总按压次数均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PCIA按压次数对比次)

2.3 两组患者手术前后炎症因子水平对比 术后观察组PCT、CRP水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平对比

3 讨论

颌面部位相对于人体其他器官组织属于暴露性组织，极易遭受外力撞击而发生骨折现象，该部位组织对人体面部形态和功能具有重要维持作用，发生骨折后直接影响患者咬合功能，导致面部畸形，严重影响患者身体健康和生存质量[4]。针对颌面部骨折常采用手术治疗，由于在手术治疗后易出现切口疼痛、肿胀症状，对患者语言功能、吞咽功能造成一定程度影响，再加上口腔内容物的影响使其疼痛程度加重，可造成患者进食、咀嚼困难，严重时可发生慢性缺氧，导致患者机体发生营养不良症状，切口恢复缓慢，不利于术后快速康复[5]。由于颌面部骨折手术切口邻近呼吸道，大多数患者因肿胀、手术创伤、加压包扎等因素，存在外周性呼吸抑制的风险，故对于颌面部骨折患者给予安全性高、不良反应少的术后镇痛方案尤为重要。

颌面部骨折患者术后镇痛效果不足会使患者因疼痛造成精神烦躁，交感神经兴奋性提高，造成其血压升高，心率加快，呼吸急促，进一步影响其机体内分泌系统和消化系统。术后尽可能减轻因手术创伤而引发的应激反应，避免呕吐、恶心等不良反应发生，对降低术后感染及促进切口愈合有重要意义。针对颌面部骨折患者术后实施舒芬太尼自控镇痛，其可快速穿透血脑屏障与中脑、延髓、脊髓等部位分布的μ受体相结合，起效较快，血药浓度维持时间长，可迅速达成有效浓度阻滞疼痛信息传导，进而减低术后疼痛程度；舒芬太尼药物成分可作用在交感神经和下丘脑血管运动中枢，可促进G蛋白与μ受体结合，减低患者体内抗利尿激素、儿茶酚胺等物质水平，进而使疼痛引发的应激反应被抑制，发挥镇痛效果[6]。通过自控镇痛泵入方式可使药物浓度稳定性提高，在发挥镇痛效果的同时还可抑制吞噬下拨活化、T细胞增殖分化作用，进而阻滞患者机体炎症反应传导过程，降低炎症因子大量分泌，并发挥抗炎作用[7]。但术后单独采用舒芬太尼镇痛效果欠佳，部分创伤严重患者术后可能还会存在严重疼痛反应，需多次按压PCIA；该药物持续泵入机体内可使小肠释放大量5-羟色胺，使迷走神经兴奋性提高，降低了食管下段括约肌、胃肠蠕动能力，造成机体消化系统功能失调，引发恶心、呕吐等不良反应；由于颌面解剖位置较为特殊，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应易引发严重后果。

本文结果显示，自控镇痛48h后观察组VAS、RSS优于对照组，提示经舒芬太尼联合纳布啡自控镇痛可有效降低颌面部骨折术后患者疼痛程度。纳布啡属于κ受体激动剂、μ受体拮抗型镇痛药物，其可与μ、κ、δ受体相结合，但不与σ受体结合，通过对脊髓组织内κ受体激动，使痛觉初级传入神经末梢的P物质释放减低，阻止痛觉冲动向中枢神经系统传递，进而发挥脊髓水平的镇静、镇痛作用；该药物与舒芬太尼联合使用可共同作用于神经突触前阿片受体上，可充分阻断阿片肽负反馈通路，进而增加阿片肽物质大量释放，发挥强效镇痛作用，降低患者术后机体疼痛程度[8]。本文结果显示，术后48h内观察组PCIA有效按压次数、总按压次数低于对照组，提示经纳布啡联合舒芬太尼自控镇痛，可降低患者PCIA按压次数。纳布啡对μ受体具有拮抗作用，当与舒芬太尼阿片受体激动剂联合使用时，可拮抗该药物恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，并加强其镇痛效果；同时两种药物可阻断G蛋白偶联阿片受体兴奋性，使钠离子通道被抑制，增强钙通道开放，造成细胞膜发生超极化现象，抑制神经递质大量释放，进而发挥镇痛效果，降低术后PCIA按压次数[9]。本文结果显示，术后观察组PCT、CRP水平低于对照组，提示经舒芬太尼和纳布啡联合自控镇痛，可降低颌面部骨折术后患者机体炎症反应。纳布啡通过减低交感—肾上腺髓质系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统等激活状态而纠正患者机体内分泌紊乱，阻断因麻醉和手术创伤刺激引发的中枢致敏反应，减少免疫系统细胞因子的分泌，进而有效降低PCT、CRP等炎症因子释放，缓解患者机体炎症反应，有助于为患者术后快速康复创造良好条件[10]。本研究尚存不足之处，样本纳入量较少，未对两组患者不良反应和舒芬太尼剂量使用加以探究，在临床使用过程中应注重舒芬太尼剂量，不宜过量，需加强术后监测患者生命体征变化和持续吸氧，为临床医师提供良好指导意见。

综上所述，舒芬太尼与纳布啡联合使用通过拮抗μ受体和阻断G蛋白偶联阿片受体兴奋性对颌面部骨折术后患者自控镇痛治疗，可有效降低术后疼痛程度、炎症反应及PCIA按压次数，提升镇痛效果。