电针联合重复经颅磁刺激治疗原发性三叉神经痛的临床研究

胡业华 董 萍 冯欣欣 李文雯 王 超

原发性三叉神经痛(priary trigeminal neuralgia，PTN)为无显著功能性或器质性病变的三叉神经痛。其神经系统体征多为阴性，发病原因不明确，疼痛剧烈，多发生于第二、三支，严重影响患者生活质量[1]。电针作为传统针刺方法与现代技术的结合，可产生多渠道、多位点、多靶向性的镇痛效应[2]，被广泛应用于PTN 的治疗。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magneticstimu-lation,rTMS)为一种新兴的生物刺激技术，其作用于神经元，使其去极化或超极化，从而改变大脑皮层兴奋性，产生镇痛及改善睡眠等作用[3]。部分研究证明，电针治疗PTN 疗效欠佳[4]，rTMS 治疗PTN 可显著减少抗癫痫药物用量及副作用[5]，但其对物理疗法治疗PTN 影响的研究尚未发现。因此，本研究将电针与rTMS 联合应用于PTN 的治疗，观察rTMS 对电针治疗效果的影响，以期为临床治疗提供资料。

1.临床资料与方法

1.1 纳入对象及排除标准 2019 年1 月～2021 年2 月就诊于华北医疗健康集团邢台总医院康复医学科门诊和河北省眼科医院针灸康复科门诊的120 例PTN 患者。按随机数字表法将患者分为四组。针磁联合组30 例，其中男性4 例，女性26例；年龄40～68 岁，平均(52.91±4.01)岁；病程0.5～4.5 年，平均(1.63±0.87)年；三叉神经第2支9 例,第3 支10 例,第2、3 支均发11 例。电针组30 例，其中男性5 例，女性25 例；年龄40～66 岁，平均(52.78±4.10)岁；病程0.4～4.6 年，平均(1.71±0.77)年；三叉神经第2 支10 例,第3支10 例,第2、3 支均发10 例。经颅磁组30 例，其中男性5 例，女性25 例；年龄41～65 岁，平均(53.08±3.98)岁；病程0.5～4.8 年，平均(1.65±0.81)年；三叉神经第2 支10 例,第3 支9 例,第2、3 支均发11 例。卡马西平组30 例，其中男性4例，女性26 例；年龄41.5～70 岁，平均(53.03±3.92)岁；病程0.4～5 年，平均(1.68±0.90)年；三叉神经第2 支8 例,第3 支12 例,第2、3 支均发10 例。四组患者年龄、发病时间、性别比例等基线资料比较,组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 诊断标准 参照《神经病学》：①三叉神经的面部分布区突发的剧痛，疼痛呈刀割样、电击样等；②疼痛时间短，多数秒或1～2 分钟；③疼痛时患者难以忍受，程度剧烈；④疼痛多分布于面颊、上下颌、舌体等部位，且触碰鼻翼部、面颊部、舌体时可诱发；⑤疼痛的发作呈周期性，可因寒冷、机械性刺激而诱发，间歇期完全正常；⑥无明显神经系统阳性体征。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在40～70 周岁，性别不限；③发作累及分支为第2 支和(或)第3 支；④处于发作期，每日至少发作4 次，每周至少发作5d；⑤未出现痛性抽搐；⑥纳入研究前1 周，未应用抗癫痫药物、针刺等影响本研究结果的相关治疗；⑦自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①多发性硬化、颅底肿瘤等引起的继发性三叉神经痛者；②针刺刺激可加重其病情的严重高血压、冠心病等疾病患者；③肝肾功能异常患者；④妊娠、哺乳期、备孕患者；⑤因疼痛等原因不能配合完成治疗者；⑥头颅或体腔内存在金属磁性物质(如电子耳蜗、颅内金属异物、部分心脏起搏器等)；⑦颅压增高或急性脑血管病患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 针磁联合组 采用电针联合rTMS 治疗。

电针治疗：针刺医师均为课题组从事针刺治疗工作5 年以上的高年资针灸医师，均经过针刺治疗PTN 的标准化培训，且考核合格。患者健侧卧位，取穴百会、四白、下关、地仓、合谷、内关、风池；上颌部痛加颧髎、迎香；下颌部痛加承浆、颊车、内庭。穴位局部皮肤酒精消毒，选取0.25mm×60mm 毫针(中研太和牌，注册证号：津械注准20172270152)深刺下关穴，患者闭口取穴，进针方向为对侧乳突，进针约2 寸，针刺得气后，施以提插泻法，患者面颊部出现窜麻感为佳；选取0.25mm×40mm 毫针(中研太和牌，注册证号：津械注准20172270152)，百会穴针刺方向朝向枕部，平刺，针刺深度约0.5 寸，风池穴针刺方向朝向鼻尖，斜刺，针刺深度约1 寸，其余穴位常规针刺，针刺得气后，施以平补平泻手法。电子针灸治疗仪(CMNS6-1，无锡佳健医疗器械有限公司)导线正极连接百会穴，负极连接下关穴，选择疏密波，频率2/ 100Hz，针刺时间30min。

rTMS 治疗(英国Magstim 公司)[5]：患者坐位，戴定位帽，先确定静息运动阙值(rest motor threshold，RMT)。选取患者头部健侧初级运动皮质区域，根据单次经颅磁刺激引起健侧手动的位置为最佳刺激部位。刺激频率为10Hz，刺激强度为80%的RMT，刺激时间为0.5s，静息时间为3s，重复300 次，共刺激1500 个，共刺激17.5min。

电针治疗隔日1 次，rTMS 治疗每日1 次，电针治疗与rTMS 治疗在同一日时，先行电针治疗，再行rTMS 治疗，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.2.2 电针组 采用电针治疗，治疗方法同针磁联合组电针治疗，隔日1 次，4 周为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.2.3 经颅磁组 采用rTMS 治疗，治疗方法同针磁联合组rTMS 治疗，每日1 次，4 周为1个疗程，共治疗1 个疗程。

1.2.4 卡马西平组 口服卡马西平片治疗。

卡马西平片(北京诺华制药有限公司，国药准字H11022278)，开始服用剂量为0.1g，3 次/ d，饭后服。如疼痛缓解不明显，可从第2 天始，服用量每日增加0.1g，服用量以疼痛明显改善为度，最大剂量不超过1g/ d 。疼痛缓解后，可逐渐减少服用量，保持最小有效维持量，一般为0.6～0.8g/ d。持续服药4 周。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛观察指标 疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价患者疼痛情况。用标有0～10 刻度的标尺，0 表示无痛，10 代表疼痛无法忍受，1～9 表示疼痛的不同程度，患者根据自己主观疼痛感受在标尺中做标记，数值越大，表示疼痛程度越重。分别于治疗前、治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)、治疗结束后6 个月(T4)记录。

1.3.2 疼痛对生活影响的观察指标 参考简要面部疼痛概况量表(briefpain inventory-facial scale，BPI-Facial)，评价疼痛对患者生活的影响。主要包括疼痛对患者日常生活的影响(BPI-日常生活评分)、疼痛对患者面部活动的影响(BPI-面部活动评分)等。得分越高，表明疼痛对生活的影响越大。分别于治疗前、治疗后(T1)、治疗结束后4周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)、治疗结束后6 个月(T4)记录。

1.3.3 睡眠观察指标 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者睡眠。其包含7 方面内容，如睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等，总分为0～21 分，得分越低，表示睡眠质量越好。分别于治疗前、治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)、治疗结束后6 个月(T4)记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差()表示，同组治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较先进行方差齐性检验，方差齐采用t 检验，方差不齐采用t′检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 4 组VAS 比较 由表1 可见，4 组患者治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4),VAS 均较治疗前降低(均P＜0.05)。4 组组间比较显示，针磁联合组在治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4)，VAS 均低于同期电针组、经颅磁组、卡马西平组(均P＜0.05)。经颅磁组与卡马西平组在治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4)，VAS 同期比较无统计学差异(均P＞0.05)。

表1 4 组VAS 比较(，分)

表1 4 组VAS 比较(，分)

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；针磁联合组与电针组、经颅磁刺激组、卡马西平组同期比较，&P＜0.05，＃P＜0.05，¥P＜0.05，$P＜0.05；经颅磁组与卡马西平组同期比较，βP＞0.05。

2.2 4 组BPI-面部活动评分和BPI-日常生活评分比较 由表2 可见，四组患者治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4)，BPI-面部活动评分均较治疗前降低(均P＜0.05)。4 组组间比较显示，针磁联合组、电针组、卡马西平组在治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)、治疗结束后6 个月(T4)，BPI-面部活动评分均低于同期经颅磁组(均P＜0.05)，且三组之间同期比较无统计学差异(均P＞0.05)。

表2 4 组BPI-面部活动评分比较(，分)

表2 4 组BPI-面部活动评分比较(，分)

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；针磁联合组与电针组、卡马西平组同期比较，&P＞0.05，＃P＞0.05，¥P＞0.05，$P＞0.05；经颅磁组与针磁联合组、电针组、卡马西平组同期比较，*P＜0.05，βP＜0.05，□P＜0.05，+P＜0.05。

由表3 可见，4 组患者治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4),BPI-日常生活评分均较治疗前降低(均P＜0.05)。4 组组间比较显示，针磁联合组在治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4)，BPI-日常生活评分均低于同期电针组、经颅磁组、卡马西平组(均P＜0.05)。

表3 4 组BPI-日常生活评分比较(，分)

表3 4 组BPI-日常生活评分比较(，分)

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；针磁联合组与电针组、经颅磁组、卡马西平组同期比较，&P＜0.05，＃P＜0.05，¥P＜0.05，$P＜0.05。

2.3 4 组PSQI 比较 由表4 可见，4 组患者治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4),PSQI 均较治疗前降低(均P＜0.05)。4 组组间比较显示，针磁联合组在治疗后(T1)、治疗结束后4 周(T2)、治疗结束后3 个月(T3)和治疗结束后6 个月(T4)，PSQI均低于同期电针组、经颅磁组、卡马西平组(均P＜0.05)。

表4 4 组PSQI 比较(，分)

表4 4 组PSQI 比较(，分)

注：与同组治疗前比较，ΔP＜0.05；针磁联合组与电针组、经颅磁组、卡马西平组同期比较，&P＜0.05，＃P＜0.05，*P＜0.05，¥P＜0.05。

3.讨论

PTN 是一种神经性的病变，与神经损害密切相关。目前其发病原因尚无统一认识，经典理论认为PTN 为癫痫样神经痛[6]。因此，《三叉神经痛诊疗中国专家共识》治疗PTN 推荐首选药物为卡马西平[7]。但临床研究指出，药物治疗的作用在于缓解疼痛，或使完全缓解与复发交替发生，同时指出卡马西平被认为有效但耐受性有限，且与其他药物有药理学相互作用[8]。基于此，非药物治疗被广泛探索应用于PTN 的治疗，因此本研究应用电针联合rTMS 治疗PTN，并与口服卡马西平对照。

rTMS 作为一种安全、无创的新疗法已被广泛应用于神经康复学、精神心理学等领域，查阅文献，其对周围神经病变治疗的研究较少。rTMS 对PTN 治疗作用最早见于国外报道，Meyerson BA等通过研究发现：对大脑初级运动皮质刺激，可缓解三叉神经痛[9]。国内应用rTMS 治疗PTN 的报道较少，孔君花[10]、李娜[5]等应用rTMS 联合加巴喷丁治疗PTN，选取健侧初级运动皮质区域作为刺激部位，与Meyerson BA 选取部位一致，取得了显著效果。肖东升[11]导航下选取初级皮质面区作为刺激部位，治疗三叉神经术后非典型面痛，效果显著，并认为初级运动皮层是rTMS 治疗疼痛的有效刺激靶区。参照以上研究，本研究选取了健侧初级运动皮质区域作为刺激部位。实验研究表明，镇痛作用比较，高频rTMS(10 或者20Hz)优于低频rTMS，患者痛阈明显提高[12]。因此，本研究选择了10HZ 刺激频率，并取得了一定疗效。

研究结果显示，rTMS 治疗PTN 时，改善疼痛效果与口服卡马西平相似(P＞0.05)，这与李娜等的研究结果一致[5]。当应用电针联合rTMS 治疗时，疼痛改善程度明显优于电针治疗、rTMS 治疗及卡马西平治疗(均P＜0.05)，且在改善疼痛对日常生活的影响方面，疗效显著(均P＜0.05)。这与rTMS 的中枢刺激增强了电针的止痛效果相关：①针刺治疗通过刺激神经节周围的筋膜及软组织，可改善其高张力状态，从而解除对神经节的张力性刺激，消除神经异位刺激，解除疼痛[13]，从而起到对PTN 的治疗作用。rTMS 可通过刺激大脑皮质，改善其兴奋性而调整紊乱的疼痛神经网络连接[14]，从而进一步调整改善神经传导通路，增强了针刺的止痛效应。②本研究选择了2/ 100 Hz 的疏密波进行治疗，结合了低频和高频的优势，电针仪低频疏波可增加脑啡肽、β-内啡肽的释放，促进三叉神经的修复；高频密波可抑制神经冲动，阻断疼痛感受器，增加强啡肽的释放，从而镇静止痛[15]。研究表明，rTMS 可促进内啡肽的释放，还可平衡皮质内抑制性神经递质和兴奋性谷氨酸能神经递质[16]。因此rTMS 可通过对神经递质的调节增强电针的止痛效果。

睡眠障碍是PNT 患者除疼痛外的主诉之一，睡眠障碍可加剧患者焦躁心理，并放大对疼痛的感受，严重影响患者生活。研究表明，rTMS 可以通过调节患者血清中肿瘤坏死因子、白介素、γ-氨基丁酸、5-羟色胺等细胞因子的含量，来起到治疗失眠的作用，且能够通过增加睡眠慢波的波幅来增加睡眠深度[17]。电针治疗除选取三叉神经循行部位穴位外，还选取百会、合谷、内关、风池等穴位，研究证明，针刺百会、内关等穴位，可增加脑供血量，改善脑部血液循环，起到“镇静安神”的作用[18]，从而进一步改善患者睡眠。因而电针联合rTMS 治疗在改善患者睡眠方面作用明显(均P＜0.05)。

面部某区域敏感，易触发疼痛，是PNT 主要临床表现之一，这些区域多分布于唇周、鼻翼外侧、舌侧缘等，临床上称之为“扳机点”。“扳机点”对面部活动影响明显，而针对“扳机点”的治疗对改善三叉神经痛患者面部活动疗效确切[19]。研究发现，电针治疗可激活下行抑制系统，释放镇痛物质，提高扳机点的痛阈值，从而改善面部活动[4]。卡马西平通过调节Ca2+通道,减少对丘脑内侧及三叉神经脊束核的突触对兴奋冲动传递,抑制外周神经痛，从而降低“扳机点”敏感性，改善面部活动[20]。rTMS 作用于大脑皮质，通过调节神经传导和递质分泌对三叉神经产生影响，缺乏对“扳机点”局部的刺激及影响，因而在改善疼痛对面部活动影响方面逊色于针磁联合治疗、电针治疗及卡马西平治疗(均P＜0.05)。

本研究利用随机对照方法观察电针联合rTMS对PNT 的治疗疗效，结果显示：电针联合rTMS在改善原发性三叉神经痛患者疼痛、降低疼痛对日常生活影响、提高患者睡眠质量的短时效应和长时效应上，均优于电针治疗、rTMS 治疗及卡马西平治疗。电针联合重复经颅磁刺激治疗三叉神经痛的疗效肯定，安全性高，可重复性强，临床中可协助或部分取代抗癫痫药物的使用。但本研究样本量较小，观察周期较短，对于三叉神经复发时间及周期规律缺乏研究，且患者症状改善的客观指标缺乏。因此在下一步的研究中，需行大样本实验，并对研究指标、研究时间等进行规范，以期为临床提供规范可靠的资料。