面侧深区脓肿致咬合错乱1 例*

王佳俐 陶 峰 杨轹文 何等旗

口腔颌面间隙感染常为牙源性或腺源性感染扩散所导致的继发性感染，可表现为蜂窝织炎或脓肿。其涉及间隙多寡不一，严重者可波及多个间隙导致海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、脓毒血症等严重并发症。但颌面间隙感染所致咬合错乱鲜有报导，2020 年12 月我科收治一例面侧深区脓肿致下颌咬合错乱病例，现报道如下：

1.临床资料

患者男性，58 岁，一月前无明显诱因下出现右侧上颌后牙疼痛，数日后右侧颌面部肿痛，于当地医院诊断为右上第二磨牙根尖周炎，并行右上第二磨牙开髓治疗及抗感染输液治疗3 天(其具体用药不详)未见明显缓解，且肿痛逐渐加重。一周前患者出现高热寒战，下颌明显偏斜，咬合错乱，张口困难，影响进食及言语功能。现患者为求进一步治疗遂来我院，我科以“1.右侧面部肿痛，2.咬合错乱”收治入院。患者既往体健，无糖尿病、无结核病史。专科查体：患者面部丰满欠对称，右侧颧弓上下、下颌支后缘处表面皮肤略红肿，皮温稍高，触诊耳前区深压痛，无明显波动感及凹陷型水肿。双侧髁突动度一致、无弹响及杂音，张口约一横指，开口下颌持续偏向右侧，咬合关系丧失；口内恒牙列，15-17 牙可见烤瓷联冠修复体，17 牙叩诊(+-)，颊侧根方黏膜红肿，扪诊不适，术前张口及咬合照(见组图1)。患者入院体温38.6℃，血常规检查示白细胞20.39×109/ L，中性粒细胞占比93.8%，中性粒细胞19.11×109/ L。增强CT 示：右侧翼腭窝及颞下窝内团块状混杂低密度肿物影，增强后呈不均匀强化，其内及周围软组织内多发积气，考虑炎症病变(CT 图像见组图2)。完善检查检验后考虑为颞下间隙感染，为防止颅内扩散，在征得患者家属同意及排除手术禁忌证后全麻下行面侧深区脓肿切开引流术，并于术中拔除病灶牙。

图1 患者入院时临床表现

图2 术前 颈部增强CT 示：面侧深区脓肿范围

手术过程：在颞部设计半弧形切口，锐性分离至颞深筋膜层面，期间注意保护面神经及其分支；离断颞肌直达颞深间隙，钝性分离至颧弓深面、翼颌间隙及颊间隙，可见大量恶臭脓液流出；使用大量双氧水及生理盐水冲洗，取部分脓液标本送细菌培养。冲洗后内置黎氏引流管，膜法封闭创口，确保腔隙形成真空。

术后行局部负压冲洗引流，冲洗液体为生理盐水，冲洗速度以40～60 滴/ 分值为宜，负压为50～100kPa。细菌培养示星座链球菌感染，行全身二联抗生素(头孢唑肟钠+奥硝唑)抗感染静脉输液治疗。次日行血象分析白细胞13.65×109/ L，中性粒细胞占比89.2%，中性粒细胞12.17×109/ L。术后10 天查血，血象白细胞8.51×109/ L，中性粒细胞占比61%，中性粒细胞5.19×109/ L。患者张口受限及疼痛症状明显减轻，咬合恢复正常，遂顺利出院(术后咬合及开口见图3，复查CT 影像见图4)。

图3 术后3 个月复查 临床表现

图4 术后3 个月复查 颈部增强CT 图像

2.讨论

以间隙感染，咬合错乱，space infection，dental infection，dental abscess，head and neck infection 和malocclusion 及其同义词为中英文文献关键词检索万方数据库，中国知网及pubmed 数据库，未检索到间隙感染导致咬合错乱的中英文文献。结合本例患者及间隙感染相关文献现分析讨论如下。

口腔颌面间隙感染是口腔颌面外科中的常见疾病，常表现为局部红肿热痛、张口受限、吞咽困难、发热、白细胞计数增高等症状。由于颌面部筋膜间隙连续且彼此相邻，咽部及口腔中的细菌可沿着疏松结缔组织扩散，则可能导致窒息、颈静脉血栓、纵隔受累、颅内感染等危及生命的并发症[1]。Zhang 等在对中国西部212 例颌面间隙感染患者的回顾性研究中发现；牙源性感染为颌面间隙感染的首要病因(56.1%)，其次是淋巴结炎(10.8%)和下颌第三磨牙拔除(5.7%)。在牙源性感染中，颌下间隙感染(60/ 119，50.4%)最为常见，而由牙源性感染所导致的颞下间隙感染极为少见[2]。由于颞下间隙感染孤立发生时，症状和体征不明确，早期咬合受限、肿痛、发烧的发生，与颞下颌关节病变或肌肉疾患早期出现的颞部疼痛，下颌运动受限极其类似，从而导致首诊误判[3]，为能明确诊断，应详实询问病史及完善相关检查。颈部增强CT 是颌面部间隙感染首选的检查方法，可以尽早发现蜂窝织炎和脓肿部位所在[1]。

患者在入院前出现右侧颌面部胀痛致咬合错乱时，由于病灶牙存在，当地医院门诊未能及时明确诊断。入院后完善相关影像学检查及血象检查，进一步明确患者并非单颗牙根尖炎症。该患者由影像学资料推测是由于右侧颞下窝内侧脓胀压迫髁突，从而导致移位。颞筋膜致密，深部脓肿难以自行穿破，脓肿长期寄存于颞骨表面，颞骨鳞部骨壁薄，感染可直接从骨缝进入脑膜，引起脑膜炎、脑脓肿等并发症，此患者内侧压力较大，炎症激惹及脓肿压迫翼外肌而导致张口受限、下颌偏斜，从而导致咬合错乱及疼痛症状的发生。经报导更有甚者由于颞下间隙感染导致髁突破坏的发生[4,5]。

间隙感染的传统治疗方法是尽快去除感染灶，同时早期切开引流，根据病原微生物检查和药敏结果及时使用抗感染药物[6]。本例患者感染主要的致病菌为星座链球菌，星座链球菌属米勒链球菌组，广泛分布于口鼻腔、胃肠道及泌尿生殖道，其致病力低下，多呈机会性致病，当机体抵抗力下降，感染该菌的概率增加[7]。该菌对丁胺卡那霉素、氨苄西林、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素，头孢噻肟等均敏感。

在此病例中，抗感染治疗根据药敏结果经验性采用头孢唑肟钠联合奥硝唑静脉滴注，且配合小切口切开黎氏管持续冲洗负压引流。黎氏引流管为三腔管，外管一般选用各种规格的医用橡胶管，内管为外套管内穿入的一根小输液管，接生理盐水持续灌洗。外套管在创口外侧接吸痰管，中心负压吸引。与局部切开引流后反复冲洗换药的传统手术相比具有术后创口瘢痕小，创口愈合时间短等优点[8]。该患者采用二联抗生素(头孢唑肟钠+奥硝唑)静脉输注及黎氏管负压冲洗一周后，症状缓解明显，咬合恢复正常。

本例报道旨在加强对不明原因咬合错乱的重视，尤其当存在病灶牙等感染源，更应该引起重视，且加强相关病史询问及时行相关检查，做到早发现、早治疗，避免发生严重的并发症。