中医药救治慢加急性肝衰竭合并急性前壁心肌梗死病例1例*

王少博 李海玉 何 倩 张 仙 杨 毅 张 侠 扈晓宇△

1.成都中医药大学附属医院感染科 (四川 成都， 610075) 2.成都中医药大学附属医院心内科

急性心肌梗死是我国常见的危急重症，致死率极高。检索文献发现慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死病例鲜有文献报道。 2019年8月成都中医药大学附属医院感染科收治1例慢加急性肝衰竭患者住院期间发生急性前壁心肌梗死，由于其凝血功能极差，出血风险极高，冠脉介入手术及抗凝、抗血小板药物使用存在诸多矛盾，予以中医药辨证施治后得以成功救治。现报告如下。

1 病例资料

患者，女，51岁，因“发现乙肝表面抗原阳性8月余，肤目黄染3月余”入院。现病史：8个月前患者体检时发现乙肝表面抗原阳性，未予进一步检查及治疗。3月前患者无明显诱因出现肤目黄染，遂至当地三甲医院就诊，诊断为“慢加急性肝衰竭、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾功能亢进、门静脉高压病、慢性活动型乙型病毒性肝炎”，予以保肝、退黄、抗病毒、输血浆及血小板等治疗后疗效欠佳出院。2019年8月20日至我院感染科住院治疗。既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、伤寒、血吸虫等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物、食物过敏史。否认烟酒及毒品接触史。否认家族遗传病史。入院体检：体温36.5℃，心率78次/min，呼吸：24次/min，血压：122/73 mmHg，神清，形体偏胖，全身皮肤黏膜中度黄染，前颈部及胸部可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性，双眼巩膜中度黄染，口唇无紫绀，心肺查体未见明显异常，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规+C反应蛋白：白细胞(WBC)1.50×109/L、中性粒细胞(NEUT)1.02×109/L，红细胞(RBC)1.73×1012/L、血红蛋白(Hgb)70 g/L、血小板(PLT)20×109/L、全血C反应蛋白(CRP)2.20 mg/L；凝血全套：凝血酶原时间(PT)22.6秒；生化全套：丙氨酸氨基转移酶(ALT)26 U/L、门冬氨酸氨基转移酶(AST)36 U/L、白蛋白(Alb)27.7 g/L、总胆红素(TBil)178.0 μmol/L、直接胆红素(DBil)116.3 μmol/L、血浆降钙素原(PCT)0.07 ng/ml；感染标志物：乙肝表面抗原>160.00 IU/ml、乙肝表面抗体0.84 mIU/ml、乙肝病毒e抗原0.00 PEI U/ml、乙肝病毒e抗体>4.00 PEI U/ml、乙肝病毒核心抗体>8.00 PEI U/ml。

入院西医诊断：慢加急性肝衰竭、肝炎肝硬化(乙型)失代偿期并脾功能亢进、门静脉高压、腹腔积液、胸腔积液、低蛋白血症、电解质代谢紊乱、慢性活动型乙型病毒性肝炎(中度)、肠道感染、中度贫血。予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄，前列地尔改善肝循环，熊去氧胆酸片利胆退黄，恩替卡韦分散片抗病毒，地榆生白片升白细胞，利可君片升血小板及输注新鲜血浆改善凝血功能等治疗。

9月15日8∶30患者出现胸骨后压榨性疼痛伴左上臂放射痛，持续不能缓解，烦躁不安，面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，舌淡苔白，脉微细。舌下含服硝酸甘油无法缓解，予以绝对卧床休息，吸氧、随时除颤准备，心电监护提示：血压125/78 mmHg,心率98次/min，呼吸26次/min，血氧饱和度SaO289%。急查血常规+C反应蛋白：WBC 14.31×109/L、NEUT 12.60×109/L、RBC 2.01×1012/L、Hgb 76 g/L、PLT 21×109/L、CRP 2.43 mg/L；凝血全套：PT 24.0秒；生化全套：ALT 25 U/L、AST 34 U/L、Alb 29.2 g/L、TBil 176.0 μmol/L、DBil 118.5 μmol/L、乳酸脱氢酶(LDH) 321 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)33 U/L、肌红蛋白(MYO)68.0 μg/L、高敏肌钙蛋白(hs-cTnI)0.180 ng/ml、B型钠尿肽(NT-proB)883.0 pg/ml、血浆降钙素原(PCT)0.27 ng/ml。急诊心电图(ECG)示：窦性心律，心率71次/min，V2～V4 ST段弓背向上型抬高约0.1～0.4 mv，考虑急性前壁心肌梗死可能。立即请心内科急会诊后诊断：急性前壁心肌梗死，有急诊冠脉造影指征，但患者感染重、肝功能及凝血功能差、血小板极低、中度贫血，出血风险极高，降脂稳斑药启用风险大，根据病情考虑启用时机。患者胸痛可考虑予硝酸甘油或单硝酸异山梨酯缓解症状，必要时吗啡镇痛。与患者家属沟通后拒绝行介入手术及使用降脂药物、抗凝药物，患者家属要求保守治疗。

遂请扈晓宇主任医师会诊后中医辨证：阴阳离决，治法回阳复阴。予以中药四逆加人参汤加减：炙甘草、赤芍、熟地黄、焦山楂、生山楂各40 g，山茱萸、粉葛各45 g， 制白附片、磁石、丹参、麦冬、玉竹、川芎各30 g，建曲20 g，五味子、虻虫、陈皮各15 g，炮姜10 g ，生晒参9 g,水煎服，3次/d，每次150 ml。1 h后患者胸痛症状逐渐缓解。

9月16日患者胸痛症状完全消失，心电图抬高ST段回降，血清CKMB峰值提前出现。反复与患者及其家属沟通后同意行冠状动脉造影术。冠脉造影结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支血管(左前降支)病变远段血流TIMI 2级，提示血管再通。继续口服中药，未再出现胸痛症状。后多次复查生化全套等检查具体见表1。两周后患者各项指标趋于稳定，病情好转出院。

2 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。2001～2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍[1，2]。美国的一项STEMI研究中，肝硬化患者的STEMI全因死亡率高于无肝硬化患者。可能与肝性脑病、腹水、胃食管静脉曲张、凝血功能障碍和低白蛋白血症等肝硬化并发症有关[3]。一项来自台湾的针对3 217例肝硬化患者和6 434例非肝硬化患者研究发现，与非肝硬化急性心肌梗死患者相比，肝硬化急性心肌梗死患者肝脏相关结局的累积发生率及全因死亡率更高[4]。 Koch等[5]研究表明，AT-Ⅲ不仅抑制血栓形成,还对血管内皮细胞起到保护作用。而心肌梗死时AT-Ⅲ病理性减少，进一步加重肝衰竭出血风险[6]。本例患者为慢加急性肝衰竭住院治疗期间发病，我科随即请心内科会诊后排除主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等其他可能原因后最终确诊，最大限度缩短开始干预时间。

急性心肌梗死(AMI)治疗上应尽快恢复心肌的血流灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。及时进行冠脉介入(PCI)和抗血小板、抗凝药物治疗是目前公认的治疗方案，但该病例的治疗上存在诸多矛盾。①患者基础疾病重，出血风险极高，存在PCI手术禁忌。若进行急诊手术，其术中及术后抗凝治疗仍存在矛盾。肝脏在控制生理凝血级联反应中具有双重作用。肝硬化患者的凝血因子合成受损，继而影响凝血和纤维蛋白溶解。由于肝硬化患者的凝血时间延长，有学者认为这些患者是“天然抗凝剂”。然而，促凝剂水平的降低伴随着天然抗凝剂水平的降低，因此，肝硬化患者也有发生血栓并发症的风险。此外，肝硬化患者的凝血功能异常会导致“转移性止血”，这也导致出血风险增加。因此在缺血性心脏病的肝硬化患者中使用抗凝药物仍存在争议[7]。② 合并血小板减少的STEMI患者其病死率较高，且大出血、再梗死或卒中更为多见。当STEMI患者出现血小板计数极低的情况时，继续抗血小板治疗可能增加出血风险，但STEMI又需强化抗血小板治疗，因此临床处理较为棘手[8]。③常规药物使用风险大，可能加重脏器衰竭。目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，在肝功能衰竭时其药效明显下降。由于发生急性肾功能衰竭的风险，失代偿性肝硬化一般应避免使用阿司匹林等非甾体类抗炎药。腹水患者在接受阿司匹林治疗后还可能会出现低钠血症和利尿剂耐药。此外，阿司匹林的使用与胃食管静脉曲张破裂出血之间也存在相关性[9]。综上，由于治疗上的诸多限制及患者家属意见，最终选择中医药治疗。

AMI属中医之“胸痹”“心痛”等范畴，早在先秦时期就有关于AMI方面的认识和治疗方法。《素问脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩甲内痛，两臂内痛”，清楚地记载了AMI(或心绞痛)的临床表现。在《素问搏论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”记载了其并发心衰的临床表现。《灵枢厥病篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，提示重症患者预后不良。汉·张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》对胸痹心痛进行了比较全面的论述，确立了“阳微阴弦”的基本病机，并针对不同病机创立了人参汤、乌头赤石脂丸、栝蒌薤白白酒汤、栝萎薤白半夏汤等方剂。经过不断的深入研究，目前研制的速效救心丸、丹参滴丸等中成药广泛应用于临床缓解心肌缺血症状及PCI术后并发症的防治，但对于单用中医药救治急性心肌梗死鲜有报道[10]。基于“伤寒”立论，扈晓宇主任医师直指慢加急性肝衰竭合并急性心肌梗死的“亡阳亡阴”危候，重视“回阳复阴，固脱救逆”的应用，其主方四逆加人参汤出自《伤寒论》, 由附子、干姜、炙甘草、人参4味药物组成，方中生附子大辛大热，温阳散寒，回阳救逆，为君药。干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉，人参大补元气，生津复阴，辅助生附子回阳，共成“阳生阴长”之妙，共为臣药，炙甘草之用有三：一则益气补中，以治虚寒之本；二则缓和干姜、附子峻烈之性；三则调和药性，使药力持久。故甘草为佐使药。四药相伍，温补阳气，益阴复脉，振奋心肾阳气，阳生阴长，共奏回阳救逆，复阴固脱之功，挽救元真于欲脱之际。研究证实四逆加人参汤在肝衰竭治疗中可抑制HMGB1/TLR4/NF-κB信号通路，下调caspase-3水平，上调PCNA的表达，发挥其抗炎、抗凋亡及肝细胞再生作用，从而降低死亡率[11，12]。 郝淑坤等[13]研究发现四逆汤具有明显的抗氧自由基作用, 可提高超氧化物歧化酶的活性, 降低心肌丙二醛含量, 抑制缺血心肌的脂质过氧化反应，从而保护再灌注心肌组织。同时能抑制缺血心肌的无氧酵解, 减少乳酸的产生, 从而缓解机体的代谢性酸中毒症状, 降低患者细胞外K+浓度, 减轻酸中毒以及高钾血症对缺血心肌的毒害作用, 降低致死性心律失常的发生率。

表1 慢加急性肝衰竭合并急性前壁心肌梗死病例治疗期间血生化检查动态变化

中医药在急症的治疗中应把握时机，精准辨证是救治成功的关键。临床错综复杂，一些多病种危急重症合并时治疗的“灰色地带”矛盾之处让临床医生倍感棘手，中医药的整体思维常常能出奇制胜，值得思考。虽然个案报道到临床推广还需要更多的证据支持，但中医药解决疑难典型病例的能力值得借鉴。