乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者血清PCT与肝功能参数的相关性分析

郑义彬 王爱国 陈 冲 杨静秋

重庆市开州区人民医院感染科 (重庆， 405400)

在我国，慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是大多数终末期肝病和肝病相关死亡的主要原因[1]。慢性HBV感染的自然史包括免疫耐受期、免疫清除(活动)期、低复制期、HBeAg阴性CHB期和HBsAg阴性期5个阶段[2]。急性加重和严重急性加重是指慢性HBV感染患者在肝炎暴发期发生的严重肝损伤[3]。如果肝脏损伤进一步恶化，最终发展为肝失代偿和慢加急性肝功能衰竭(ACLF)。血清降钙素原(PCT)是一种降钙素前体激素，在细菌感染时浓度升高，在病毒感染和非特异性炎症性疾病中保持低浓度[4]。但在ACLF、急性肝功能衰竭(ALF)或肝失代偿患者中发现PCT水平升高[5，6]。此外，PCT可以评估ACLF全身性炎症反应程度并预测预后[7，8]。然而，我们对HBV-ACLF患者血清PCT浓度与肝功能参数的相关性知之甚少。本研究通过检测HBV-ACLF患者血清PCT来评估血清PCT浓度与肝功能参数的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年12月在我院就诊的HBV-ACLF患者，根据《肝功能衰竭诊治指南(2012年版)》[9]进行标准化治疗：一般支持及人工肝支持系统治疗。HBV-ACLF：在慢性肝病基础上，4周内表现为急性肝损伤，黄疸[血清胆红素(TBil)≥常值上限10倍或每日上升17.1 μmol/L])并发凝血功能障碍[国际标准化比率(INR)≧1.5或凝血酶原活动度(PTA)<40%]；临床症状为腹水和/或肝性脑病。纳入标准：年龄≧18岁；符合HBV-ACLF诊断标准。排除标准：肝性脑病Ⅲ～Ⅳ；终末期肝病模型(MELD)≥30；经扩容仍纠正不了的循环衰竭；存在细菌感染患者；其他肝炎病毒和/或人类免疫缺陷病毒患者；妊娠、甲状腺肿瘤患者、肝细胞癌等恶性肿瘤病史患者；住院期间死亡患者；临床资料不全患者。最终纳入HBV-ACLF患者109例，男85例，女24例；年龄24～78岁，平均(50.55±9.85)岁。本研究经我院伦理委员会通过且获得批准。

1.2 数据收集 一般资料收集：年龄，性别，肝功能参数(入院时和治疗2周后)： TBil、直接胆红素(DBil)、间接胆红素(IBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)。凝血功能参数：凝血酶原时间(PT)、PTA。炎症指标参数：白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、同型半胱氨酸(Hcy)。肾功能参数：血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肾小球滤过率(GFR)。电解质参数：钾离子(K+)、钠离子(Na+)、氯离子(Cl-)。

1.3 血清PCT浓度测定 在入院时和治疗2周后从静脉穿刺处采集外周血10 ml，1 500 rpm离心10 min，弃上清液，使用全自动萤光免疫分析仪KRYPTOR通过自动化免疫荧光分析测定血清PCT浓度。根据血清PCT水平分为3组：正常组(n=33)，PCT≤0.5 ng/ml；升高组(n=46)，PCT 0.5～1.0 ng/ml；高度升高组(n=30)，PCT>1.0 ng/ml。

2 结果

2.1 入院时患者血清PCT浓度与肝功能参数相关性分析 血清PCT浓度与TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相关性(r=0.335、0.334、0.369、0.250、0.471，P<0.05)，见图1。

2.2 3组患者入院时临床资料比较 3组患者入院时肝功能参数(TBil、DBil、IBil、ALT、AST)、炎症指标参数(WBC、CRP、IL-6、Hcy)、肾功能参数(BUN、Cr、GFR)比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

图1 血清PCT浓度与肝功能指标的散点图

表1 3组患者一般临床资料比较

2.3 血清PCT的多元有序Logistic回归分析 多元有序Logistic回归分析示：TBil、DBil、IBil、ALT、AST、IL-6、Cr是血清PCT的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

2.4 治疗2周后PCT、肝功能参数变化情况 治疗2周后的PCT、TBil、DBil、IBil、ALT、AST浓度均低于治疗前(P<0.05)。见表3及图2。治疗2周后血清PCT与TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相关性(r=0.220、0.240、0.213、0.205、0.273，P<0.05)，见图3。

表2 血清PCT的多元有序Logistic回归分析结果

表3 治疗前后肝功能参数变化特点

图2 治疗前后PCT浓度变化特点

图3 治疗2周后血清PCT浓度与肝功能参数的散点图

3 讨论

HBV-ACLF是我国HBV相关性终末期肝病常见的临床表现，其患者肝功能恶化是影响HBV-ACLF患者预后的关键因素[10]。本研究对109例HBV-ACLF患者进行临床观察，证实入院时HBV-ACLF患者血清PCT浓度与其肝功能参数存在显著相关性。进一步研究显示：治疗2周后，上述关系依然存在。结果提示，PCT浓度升高是HBV-ACLF患者肝功能进一步恶化的一个重要警示信号。

PCT是一种广泛应用于细菌感染诊断的生物标志物。在炎症反应中，特别是由细菌感染引起的炎症反应中，各种组织(肝、肺、肾、肾上腺、前列腺、小肠和睾丸等)和细胞(外周血单核细胞和粒细胞)均可以产生并释放PCT到外循环中。然而，肝脏是PCT产生的最重要部位。从理论上讲，肝脏疾病会影响PCT合成，降低血清PCT浓度。然而，临床观察发现脂肪性肝炎和单纯脂肪变性患者血清PCT水平高于对照组[11]。Rule等[12]发现慢性肝病患者(PCT=0.104 ng/ml)与ALF患者(PCT=2.0 ng/ml)之间的PCT浓度存在显著差异。Sugihara等[8]也发现，与非ALF患者相比，ALF患者血清PCT浓度显著升高(P< 0.01)。这与本研究所观察到的结果较为一致。重要的是，HBV-ACLF患者治疗2周后血清PCT浓度依然处于较高水平。在晚期肝脏疾病患者中，即使没有细菌感染，基线血清PCT浓度也会升高，表明肝脏与PCT之间关系复杂。目前对于HBV-ACLF患者血清PCT浓度升高具体机制不完全清楚，系统炎症和免疫系统失调是HBV-ACLF自然病史中涉及到的主要生理病理过程，因此这可能与血清PCT浓度升高有关[13]：①内毒素有助于激活ACLF患者的先天免疫系统，通过小肠和结肠直接释放到循环中，导致大量PCT合成；②肝损伤会导致大量肝细胞死亡，释放损伤相关分子模式，再进一步通过传感器和效应器细胞，释放IL-6等炎症因子，诱导PCT表达。最近一项研究发现ALF患者外周血巨噬细胞也可释放PCT[14]。

本研究发现HBV-ACLF患者血清PCT浓度与TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相关；治疗2周后，血清PCT浓度依然与TBil、DBil、IBil、ALT、AST均呈正相关。表明，血清PCT浓度升高与HBV-ACLF患者肝功能恶化存在较强相关性。PCT增加会加速肝细胞损伤，导致恶性循环。早有研究表明肝功能与多个生化指标密切相关，其中WBC、PCT与CRP最具有代表性，PCT是目前广泛应用的预测炎性疾病的实验室敏感性指标[15]。PCT检测具有高效、敏感、体外性质稳定等特点，健康人血清中PCT含量极低, 一般在0.45 ng/ml以下，只有在严重细菌感染或脓毒症时血清PCT水平才会明显升高，PCT水平可以预示肝炎及肝硬化患者细菌感染的严重程度，并且随着患者感染严重程度的增加，PCT水平也有相应提升，推测PCT与患者肝功能指标呈正相关[16]。Sauer等[17]研究发现，即使是极低浓度血清PCT浓度(起始浓度为0.25 ng/ml)中也能引发剂量依赖的肝细胞裂解反应，细胞培养上清液中乳酸脱氢酶水平升高[与对照组相比，升高(2.04±0.07)倍]。研究还表明，PCT剂量依赖性的方式能够影响细胞功能，如增殖、诱导细胞凋亡，新陈代谢，完整性、微白蛋白合成和控制细胞解毒能力等[13]。这提示PCT可能是引起肝细胞功能障碍和细胞完整性损伤的原因。事实上，HBV-ACLF患者血清PCT浓度与肝功能恶化之间互成恶性循环关系。本研究排除存在感染迹象的HBV-ACLF患者，PCT作为无菌性炎症和肝功能恶化循环一部分，PCT可能自行释放进入体循环，导致晚期肝病患者PCT水平升高。

ALF表现为严重肝损害，导致功能紊乱(合成、解毒、排泄和生物转化)或失代偿，进一步导致临床综合征，包括凝血病、黄疸、肝性脑病和腹水。有研究证实PCT在肝脏疾病患者预后预测中起着重要作用。Sugihara等[8]发现当血清PCT浓度≥0.5 ng/ml时，ALF患者的累积生存率显著降低。另外一项研究发现血清PCT浓度≥1.0 ng/ml可以预测肝硬化患者90 d的死亡率[18]。血清PCT浓度与肝功能恶化之间关系的可能是血清PCT浓度与肝脏疾病患者预后关联的原因。Rule等[12]发现，伴随感染的ALF患者血清PCT浓度虽然升高，但PCT检测在鉴别ALF患者非细菌性与细菌性感染方面表现很差。同样，Mallet等[19]认为血清PCT浓度对ALF患者感染的诊断价值与肝脏疾病病因有关，而与是否细菌感染无关。Qu等[20]证实血清PCT浓度在鉴别是否细菌感染时，受TBil影响。结合本研究结果血清PCT浓度与肝功能恶化相关及上研究结果，似乎提供一定临床证据：血清PCT浓度在鉴别是否细菌感染的价值可能受到肝功能影响。对于严重肝脏疾病患者，血清PCT浓度似乎诊断细菌感染效能不足。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心的回顾性研究，样本量较少，对本研究结果产生偏倚。此外，本研究仅为临床观察性研究，血清PCT浓度与肝功能相关性的具体机制还有待进一步阐明。最后，在排除感染迹象的HBV-ACLF患者时，可能会出现一定偏差，尤其是对于那些低级别细菌感染的患者。综上所述，HBV-ACLF患者血清PCT浓度与肝功能参数存在显著相关性。治疗2周后，上述关系依然存在。提示血清PCT浓度升高是HBV-ACLF患者肝功能恶化的一个警示信号。