洗涤菌群移植对代谢相关脂肪性肝病的影响*

庄育培 邓治良 王思琦 钟豪杰 何兴祥

广东药科大学附属第一医院消化内科 (广东 广州， 510000)

作为全球第一大慢性肝病，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的全球患病率为25%，在亚洲地区患病率甚至高达27%，并已成为导致肝硬化以及肝癌最主要的原因之一[1]。由于NAFLD患者常伴发2型糖尿病、肥胖、高脂血症等一系列代谢紊乱[2]，国际专家于2020年对NAFLD疾病的定义进行了扩展，将其更名为代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)[3]。然而，MAFLD的发病机制目前尚未完全明确，且仍缺乏特异的治疗方法[1,4]。

目前认为，MAFLD的发生发展与肠道菌群失调及菌群代谢功能异常有关[4]。临床研究发现，MAFLD患者存在明显的肠道菌群紊乱。此外，动物实验表明通过粪菌移植(FMT)纠正MAFLD小鼠的肠道菌群紊乱可显著改善其肝脏脂肪沉积[5,6]。但是，FMT对MAFLD患者的临床疗效仍不清楚[7]。洗涤菌群移植(WMT)是在传统FMT基础上，对菌群进行反复洗涤以清除有害物质，进而增强治疗效果及减少不良反应[8]。本研究拟探讨WMT对MAFLD患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年1月至2021年4月在广东药科大学附属第一医院行WMT治疗患者的病历资料。本研究获得广东药科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 MAFLD诊断标准 MAFLD诊断依据2020年国际专家共识[3]：病理学、影像学或血液检测指标表明存在肝脏脂肪沉积，且符合以下三项之一：身体质量指数(BMI)> 23 kg/m2；确诊2型糖尿病；代谢异常(满足以下任意两项：腰围≥90 cm(男)/80 cm(女)；血压≥130/85 mmHg或服用降压药；血清TG≥1.70 mmol/L或服用调脂药；血清HDL-C<1.0 mmol/L(男)/1.3 mmol/L(女)或服用调脂药；空腹血糖受损、糖尿量异常或5.7%2 mg/L)。

1.3 纳排标准 纳入标准：①符合MAFLD诊断；②WMT疗程数≥2。排除标准：①WMT治疗期间接受降糖、降脂药物治疗；②病历资料严重缺失。

1.4 研究方法 记录MAFLD患者的一般资料、肝脏影像(超声、CT及Fibro Touch检查)、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素和血脂等实验室检查结果。应用稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。此外，根据患者WMT前的血脂情况将其分为高脂血症(TC≥6.2 mmol/L，或TG≥2.3 mmol/L，或LDL-C≥4.1 mmol/L)及非高脂血症组。采用自身前后对照设计，分析WMT后患者疾病相关指标的变化。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入46例MAFLD患者，其人口统计学资料和实验室检查的基线水平，见表1。患者进行WMT治疗的主要原因，见表2，其中功能性肠病是最主要的原因。

表1 MAFLD患者基线情况

表2 WMT治疗患者的主要诊断情况

2.2 WMT治疗对MAFLD患者代谢指标的影响 WMT第1、2疗程后，患者肝脏脂肪衰减指数与基线比较均明显降低(WMT第1疗程后：268.83±30.96vs253.52±33.56 dB/m；WMT第2疗程后：269.82±31.59vs260.68±29.02 dB/m)，差异均具有统计学意义(P<0.05)；患者的BMI、肝脏硬度、HOMA-IR、肝功能、血脂等指标在WMT前后的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 不同置管方式行WMT治疗对患者代谢指标的影响 如表4所示。中消化道置管的患者在WMT第1疗程后，脂肪衰减指数较基线水平明显降低(284.32±22.57vs260.28±18.64 dB/m)，差异具有统计学意义(P<0.05)；其他指标在WMT前后的差异均无统计学意义(P>0.05)。下消化道置管的患者在WMT第2疗程后血清甘油三脂水平与基线相比明显降低(1.65±0.71vs1.25±0.52 mmol/L)，差异具有统计学意义(P<0.05)；其他指标在WMT前后的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 WMT治疗对MAFLD患者血脂的影响 WMT治疗前，合并高脂血症的11例MAFLD患者，在WMT第1疗程后，5例患者(45.45%)恢复至血脂正常，差异具有统计学意义(P<0.05)；WMT治疗第2、3疗程后合并高脂血症的MAFLD患者血脂改善率无明显变化(P>0.05)；而对于血脂正常的MAFLD患者，WMT第1、2、3疗程后患者高脂血症的发生率均无明显升高(P>0.05)，见表5。

表3 WMT治疗对MAFLD患者代谢指标的影响

表4 中消化道置管方式WMT治疗对MAFLD患者代谢指标的影响

表5 下消化道置管方式WMT治疗对MAFLD患者代谢指标的影响

2.5 不良反应 46例患者累计完成110个WMT疗程。其中，发生头晕2人次，无发热、腹痛、腹泻等其他不良反应发生，不良反应发生率为1.82%。

3 讨论

近年来，多项研究表明调控肠道菌群可能对NAFLD患者具有治疗作用。一项纳入15个随机对照试验共782例NAFLD患者的荟萃分析显示，通过益生菌或合生菌调节肠道菌群可显著降低患者肝脏脂肪沉积以及血脂水平[9]。但通过菌群移植调控肠道菌群是否对MAFLD有治疗作用仍不清楚。本研究首次报道WMT治疗对MAFLD患者的临床疗效，并发现WMT治疗可显著降低MAFLD患者肝脏脂肪衰减指数，提示WMT治疗可改善MAFLD患者的肝脏脂肪沉积。

WMT治疗可能通过以下机制发挥治疗作用：①纠正肠道微生态失调。与健康人群相比，NAFLD患者存在肠道内拟杆菌、大肠杆菌丰度增高，而瘤胃球菌、乳酸菌丰度降低[10]。Craven等[11]研究报道健康异体FMT治疗可显著提高NAFLD患者肠道菌群多样性；同时动物实验表明FMT治疗可增加NAFLD小鼠胃肠道内双歧杆菌科，乳酸菌科等有益菌的丰度，进而改善肝脏脂肪沉积[12,13]；②改善肠道菌群代谢。Kootte等[14]研究表明FMT治疗可以显著增加代谢综合征患者短链脂肪酸产量，并减少有害代谢产物生成。临床研究发现在NAFLD患者血液中短链脂肪酸、胆汁酸含量下降，N,N,N-三甲基-5-氨基戊酸含量升高[15,16]。N,N,N-三甲基-5-氨基戊酸可以竞争性抑制肉碱的合成，促进肝脏脂肪变性[17]。相反，短链脂肪酸、胆汁酸等代谢物可通过激活Gs信号途径，促进白色脂肪细胞组织褐化，从而减少脂肪变性[18,19]；③改善肠道屏障通透性。肠道通透性的增加可导致内毒素向门静脉转移，而后者通过激活肝脏中多种炎症信号通路，促进肝脏炎症和脂肪变性[20,21]。Craven等[11]研究表明FMT可降低NAFLD患者的小肠屏障通透性。因此，WMT治疗可能通过改善MAFLD患者的肠道屏障功能进而发挥治疗作用。综上所述，WMT治疗可能通过纠正患者的肠道菌群失调、改善肠道细菌代谢以及肠道屏障功能等途径治疗MAFLD。

与本研究结果不同，Craven等[11]使用来自单一供体、单次FMT对NAFLD患者治疗，但未发现患者肝脏脂肪沉积明显改善。有研究报道FMT的临床疗效受供体菌群特征、移植频率以及受体定植抗性等因素影响[22,23]。在本研究中，患者一个WMT治疗疗程进行了三次来自不同健康供体的连续WMT，且不少于2个WMT治疗疗程。因此，短期内多次WMT提供给患者的高供体菌群的多样性和丰富性可能是改善脂肪沉积的重要因素。同时，既往研究还发现选择不同的置管方式进行FMT治疗疾病效果有较大差异[24]。而本研究发现中消化道置管行WMT治疗可显著改善患者的肝脏脂肪沉积。因此，对于MAFLD患者可优先选择中消化道置管行WMT治疗。

此外，本研究也发现WMT对合并高脂血症的MAFLD患者的血脂异常也具有显著的改善作用。Michael Silverman等[11]研究也表明FMT治疗可降低NAFLD患者血清游离脂肪酸浓度。此外，在本研究中WMT对于血脂正常的患者的高脂血症发生率未见明显影响，这与临床实践中没有报道FMT引起严重不良事件相一致[25,26]，表明WMT治疗对血脂正常的MAFLD患者的血脂无扰乱作用，具有良好的安全性。

本研究存在以下局限性：①本研究为单中心研究，样本量较小；②本研究为回顾性研究，无法获得患者WMT前后的粪便，因此未能明确患者WMT前后肠道菌群的变化与疾病改善的关系；③本研究未考虑患者的饮食方式、运动习惯等混杂因素，其可能会对研究结果造成偏倚。研究初步提示WMT是治疗MAFLD安全且有效的一种方式，尤其是经中消化道置管的WMT，WMT有望成为治疗MAFLD的新方式。