葡萄糖钠协同转运蛋白-2抑制剂治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的Meta分析

陈冬梅 魏 东

成都市第二人民医院内分泌科 (四川 成都， 610041)

随着我国经济水平的发展，生活方式以及饮食结构越来越西方化，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患病率逐年升高。已有研究表明，NAFLD的发病与胰岛素抵抗、氧化应激、脂质过氧化、线粒体功能障碍等密切相关。其中，胰岛素抵抗是2型糖尿病发病机制的核心环节外，也被认为是NAFLD发病的关键因素[1]。根据不同的研究报告显示，糖尿病患者中，NAFLD的患病率可高达69%～87%[2]。但目前的治疗手段有限，除了生活方式的干预治疗(低热卡饮食和运动)，仍没有特效药物。而葡萄糖钠协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)作为一类新型的降糖药物，在动物实验研究中显示出良好的NAFLD治疗前景[3]。而在临床研究中，SGLT-2i治疗2型糖尿病合并NAFLD的疗效结论各有不同。本研究旨在综述现有文献中有关SGLT-2i对2型糖尿病合并NAFLD的疗效，为临床应用SGLT-2i治疗NAFLD提供一定的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 参考Cochrane网制订的随机临床对照研究检索策略，检索语种为英文。利用MSH词和自由词组合，以(“NAFLD” OR “Nonalcoholic fatty liver disease”OR“Non-alcoholic fatty liver disease”OR“Non alcoholic fatty liver disease”)AND(“SGLT-2 inhibitors”OR“Sodium glucose cotransporter-2 inhibitors”OR“SGLT-2”OR“SGLT2”OR“SGLT 2”OR“Canagliflozin”OR“Dapagliflozin”OR“Empagliflozin”OR“Ipragliflozin”OR“Luseogliflozin”OR“Tofogliflozin”OR“Sotagliflozin”OR“Remogliflozin”OR“Ertugliflozin”OR“Sergliflozin”)为英文检索词。检索数据库PubMed/MEDLINE, Cochrane library, science direct, Springer。所有数据库及相关网站的检索时限均为建库起至 2020年5月，手工检索其他相关杂志。检索到的文献由2 名研究员独立筛选后交叉核对，并用统一提取表独立提取数据，必要时联系原文献作者明确。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①RCT；②英文文献；③研究对象为2型糖尿病合并NAFLD的患者；④随访时间≥12周；⑤干预组用药为SGLT-2i。排除标准：①非RCT；②干预组为联用了吡格列酮或维生素E的研究；③动物研究；④随访时间<12周。

1.3 结局指标 主要分析指标：血清ALT水平的变化；次要分析指标：血清AST、GGT水平的变化，肝纤维化指标FIB-4 index、肝脏脂肪含量指标[磁共振成像衍生的质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)，肝/脾衰减率(L/S ratio)]的变化。

1.4 文献筛选与质量评价 2名研究者根据文献检索策略分别获取文献，阅读文献摘要初步判断是否纳入，若从摘要无法判定，则阅读全文后再判断是否纳入。当2名研究者对文献的筛选存在异议时，咨询第三方。最终纳入的文献也由2名研究者各自分别进行评价，评价标准根据Cochrane 系统评价手册，从随机方法、分配以及盲法的实施是否恰当，试验数据是否完整，研究结果是否有选择性以及其他偏倚等方面全面分析，当存在异议时，则咨询第三方。整合所纳入文献的信息。研究偏倚的风险使用Cochrane偏倚风险工具[4]进行偏倚风险评价。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。 连续性变量采用加权均数差(WMD)及95%CI作为综合效应尺度标准，以P<0.05为差异有统计学意义。I2检验分析统计学异质性。因异质性把握度较低，故无论研究P值是否小于或大于0.10，统一采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出156篇文献，依据纳入和排除标准最终纳入5篇RCTs[5-9]，共计247例患者，检索流程见图1。各RCT研究人群样本量、年龄、干预药物剂量、观察疗程、联合用药情况见表1。

2.2 各研究方法学质量评估 纳入的研究课题中，2篇未描述是否采用盲法，2篇明确未采取盲法，但是研究中所有疗效指标均为客观结局指标，均由试验室仪器检测，且目前没有证据显示患者心理因素会对结局指标造成影响，根据Cochran5.1.0手册要点，是否实施盲法对本次结果测量影响较小，故认为潜在偏倚风险低。各研究方法学质量评估参见偏倚风险表(图2)。各研究文献质量jadad量表评分依次为5、4、4、5、3分。

图1 文献检索流程图

表1 纳入研究的基本情况

图2 研究方法学质量评估偏倚风险表

2.3 对ALT的影响 在纳入的5篇文章中[5-9]，SGLT-2i治疗后的患者血清ALT水平较基线均有不同的下降，但对其研究结束时的ALT水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，对降低ALT方面差异无统计学意义[WMD=-3.33,95%CI(-8.23～1.57),P=0.18](见图3)。

2.4 对AST的影响 在纳入的4篇文章中[5,6,8,9]，SGLT-2i治疗后的患者血清AST水平较基线均有不同程度的下降，但对其研究结束时的AST水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，对降低AST方面差异无统计学意义 [WMD=-2.86,95%CI(-6.36～0.65),P=0.11](见图4)。

2.5 对GGT的影响 在纳入的4篇文章中[5,6,8,9]，SGLT-2i治疗后的患者血清GGT水平较基线均有不同程度的下降，但对其研究结束时的GGT水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，对降低血清GGT方面差异无统计学意义[WMD=-3.87,95%CI(-13.47～5.73),P=0.43](见图5)。

2.6 对FIB-4 index的影响 在纳入的2篇文章中[6,9]，SGLT-2i治疗后的患者FIB-4 index水平均较基线下降，但对其研究结束时的FIB-4 index水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，在降低FIB-4 index方面差异无统计学意义[WMD=-0.16,95%CI(-0.79～0.48),P=0.63](见图6)。

2.7 肝脏脂肪含量的变化 Kuchay等[5]和Eriksson等[8]使用磁共振成像衍生的质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)评估肝脏脂肪含量，均提示SGLT-2i治疗后的患者MRI-PDFF水平较基线下降，但对其研究结束时的MRI-PDFF水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，对降低MRI-PDFF方面差异无统计学意义 [WMD=-3.02,95%CI(-7.07～1.03),P=0.14](见图7)。Ito等[6]和Shibuya等[7]使用肝/脾衰减率(L/S ratio)测量肝脏脂肪含量。两研究均提示SGLT-2i治疗的患者L/S ratio水平较基线增加，但对其研究结束时的L/S ratio水平进行Meta分析可见，SGLT-2i与对照组比较，在增加L/S ratio方面差异无统计学意义[WMD=0.02,95%CI(-0.06～0.11),P=0.59](见图8)。

2.8 纳入分析文章的发表偏倚 漏斗图显示，左右对称性较差，右下部分空白，提示偏倚较大(见图9)。

图3 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后ALT比较的森林图

图4 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后AST比较的森林图

图5 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后GGT比较的森林图

图6 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后FIB-4 index比较的森林图

图7 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后MRI-PDFF比较的森林图

图8 SGLT-2i与对照组治疗NAFLD后L/S raito比较的森林图

图9 纳入分析文献的漏斗图

3 讨论

NAFLD已逐渐发展成了一个全球流行的慢性非传染性疾病，尽管已有大量的临床治疗研究，除明确了生活方式干预(低热卡饮食和运动)外，没有任何一个单一的药物被批准广泛用于治疗NAFLD。NAFLD发病源于过量的脂肪沉积于肝细胞，这种异常的脂肪沉积可能涉及多个机制，如摄入过量的高脂饮食、脂肪组织释放过多的游离脂肪酸、肝细胞合成脂肪增加、脂肪的氧化分解减少、肝细胞脂肪输出减少[10]。胰岛素抵抗者可以出现上述一个或多个异常代谢改变，因此胰岛素抵抗除了被认为是2型糖尿病发病的核心环节，也被认为在NAFLD发病中起到至关重要的作用。降糖药物中能改善胰岛素抵抗的药物如二甲双胍、吡格列酮、利那鲁肽等均被推测可能改善2型糖尿病合并NAFLD患者的肝脏脂肪沉积，但是目前仍缺乏上述药物可以有效治疗NAFLD的强有力临床证据。

SGLT-2i作为一类新型降糖药物，其作用于近端肾小管上皮的葡萄糖钠协同转运蛋白-2(SGLT-2)，阻断肾小管上皮细胞对肾小球滤过的葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排除，其创新的降糖机制在真实世界研究中获得的有效改善代谢的临床证据，使其获得了学者的广泛关注。已有动物研究表明，SGLT-2i可改善肝脏酶学指标和肝脂肪变性[11-14]。推测的机制可能有以下几种：①SGLT-2除了在肾小管表达，也在胰腺α细胞表达，SGLT-2i可以作用于胰腺α细胞，刺激胰高血糖素分泌增加，胰高血糖素可通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPAR-α)和肉碱-棕榈酰转移酶-1来增加肝脏中脂肪酸的糖异生和β-氧化[9]，从而降低肝细胞脂肪含量；②SGLT-2i可以降低肝脏中胶原沉积和炎症细胞因子的表达[3,13]；③通过降低血糖和胰岛素抵抗来减少肝细胞内脂肪合成；④能降低体重。

肝脏穿刺活检是脂肪肝诊断和分级的金标准，但由于其为有创操作，故临床上无法广泛应用。目前临床研究多采用血清肝脏酶学指标、肝脏纤维化指标、肝脏脂肪含量等指标来判定药物治疗疗效。血清肝脏酶学指标包括ALT、AST、GGT等[15]，肝脏酶学指标检测临床应用技术成熟，且方便、经济、快速。但它们只是肝脏组织学损伤的替代标志物，因为肝组织学的改善并不总是与血清肝脏酶学的降低有关[5 ]。肝组织学损伤在很大程度上决定了NAFLD向肝硬化的进展的风险。长达20年的随访研究表明，单纯性脂肪变性、NASH和伴有纤维化的NASH进展为肝硬化的风险分别为0～4%、25%和38%[16]。因此对于肝脏组织学损伤的评价在药物治疗疗效的判定中显得尤其重要。FIB-4指数是评价肝纤维化的非侵入性工具[17]。现有的研究证实，若将临界值设为FIB-4>2.6，该指标的阳性预测值与金标准肝脏穿刺活检相比，准确率可接近70%[18]。肝脏脂肪含量指标(MRI-PDFF,L/S ratio)可以客观、无创、定量评价肝脏脂肪的含量，可以直观比较药物治疗前后肝脏脂肪含量的变化。

本次Meta分析纳入5项研究，统计检验提示研究异质性较高，漏斗图提示偏倚较大，推测可能的原因是不同研究对于NAFLD疾病的诊断标准、治疗评估标准不同。另外可能因为纳入研究数量少，检验效能不足所致。本次Meta分析结果提示在改善ALT、AST、GGT、FIB-4 index、MRI-PDFF、L/S ratio指标上，SGLT-2i药物有一定疗效，但和对照组其他降糖药比较差异无统计学意义。但这些结论存在部分局限性：①对照组中其他降糖药如二甲双胍、吡格列酮、GLP-1受体激动剂对于治疗2型糖尿病合并NAFLD有一定程度的疗效[19-21]，起到了混杂作用；②目前SGLT-2i为新兴药物，相关研究较少，研究人群样本量不大及随访时间较短；③大部分研究是在日本人群中进行的，研究结论可能不适用于其他种族的患者。

综上，SGLT-2i有改善2型糖尿病合并NAFLD患者的肝酶、肝纤维化指标和肝脂肪水平的趋势，但和其他降糖药比较差异并无统计学意义，因此需要进行大样本、前瞻性、随机对照研究进一步明确。