犬慢性胆囊胆管炎引发胆总管梗阻病例报告

邝 怡,李 慧,夏兆飞

(1.北京中农大动物医院有限公司,北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

胆囊胆管炎是指胆囊胆管出现急性或慢性炎症。其中慢性胆囊胆管炎由于临床症状(如间歇性厌食、呕吐、渐进性体重减轻和腹部触诊疼痛等)及临床病理学无特异性，常引起漏诊或误诊，其具体病因尚不明确[1]。本文通过分析1只10岁牛头梗的病史、体格检查、实验室检查、影像学和病理学等检查，确诊该犬患慢性胆囊胆管炎引发胆总管梗阻，诊疗报告如下。

1 病史

10岁雄性牛头梗，体重21 kg，定期免疫驱虫，食物以犬粮为主。主诉：1个月前开始出现食欲减退、呕吐、体重下降；近1周不进食，皮肤发黄。

2 临床症状

患犬就诊当天体格检查结果如下：精神沉郁，体格评分2/5。心率120次/min，呼吸18次/min，多普勒收缩压100～110 mmHg，毛细血管再充盈时间(CRT)≈2 s，皮肤和黏膜黄染，脱水8%。

3 检查

3.1 血常规检查 结果见表1。就诊当天(第1天)，患犬红细胞(RBC)接近下限，红细胞压积(HCT)和血红蛋白(HGB)降低。白细胞(WBC)升高。术后住院期间，RBC、HCT、HGB进一步下降，网织红细胞(RETIC)未见明显升高，WBC波动上升，出院后复查(第17天)WBC下降明显。

表1 血常规结果

3.2 生化检查 结果见表2。就诊当天(第1天)总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)、天冬氨酸转移酶(AST)和丙氨酸转移酶(ALT)升高显著。球蛋白(Glob)轻度升高。术后TBIL、ALT和AST下降明显，而ALP进一步升高，出院后复查总胆汁酸(TBA)恢复正常。术后白蛋白(ALB)下降，第12天恢复正常。

表2 生化检查

3.3 影像学检查

3.3.1 腹部超声 肝脏实质回声不均，可见多个无回声管道样结构(图1B)，胆总管直径约0.91 cm，胆总管腔内可见不规则产回声内容物(图1A)。胆囊充盈不良，壁不平滑，多处不规则凸起凸向腔内(图1C)。脾脏回声轻度不均(图1D)。

图1 肝胆和脾脏超声图A：胆总管； B：肝内胆管； C：胆囊； D：脾脏

3.3.2 电子计算机断层扫描(CT) 肝脏密度广泛性不均，可见低密度管道样结构，其内部平均CT值2～8 HU(图2A)，胆总管直径约1.3 cm(图2C、2D)，胆总管距十二指肠大乳头约1.62 cm处变细，直径约0.50 cm(图2C、2D)，平扫和静脉相胆囊和胆总管内都可见散在高密度泥沙样影像(图2)，CT值70～100 HU。

3.4 胆囊组织病理切片 结果提示中度慢性浆细胞性胆囊胆管炎。

3.5 胆汁培养和药敏试验 37 ℃需氧培养24 h，血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基上可见大量单一细菌菌落生长，菌量约7×105CFU/mL。显微镜下形态为革兰阴性杆菌。敏感药物有头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、阿奇霉素、氯霉素和阿米卡星。

图2 腹部CT图A：胆囊水平横断面平扫相(粗箭头：胆囊内泥沙样影像；细箭头：肝内胆管)； B：图A同一切面静脉相； C：胆总管 水平横断面平扫相(五角星：十二指肠大乳头；粗箭头：胆总管)； D：图C同一切面的静脉相

4 诊断

综合病史、临床检查、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查结果，诊断为慢性胆囊胆管炎引起胆总管梗阻。感染原为革兰阴性杆菌。

5 治疗及转归

本病的治疗原则：手术解除梗阻及留置食道饲管，术后止疼、抗菌治疗、促进胆汁排泄、保肝、止吐和保证营养摄入。

术中疏通梗阻胆总管后，胆囊和胆总管外观无明显变化且胆囊弹性差，囊壁增厚，形态不规则，表观灰白，胆囊活力下降，最终决定进行胆囊摘除术。术后住院期间治疗如下：(1)止疼：静脉输注利多卡因每小时50 μg/(kg·bw),1周；静脉输注布托啡诺每小时0.1 mg/(kg·bw),3 d；第4～7天静脉注射布托啡诺1 mg/(kg·bw)，每隔6小时1次；(2)抗菌：皮下注射阿莫西林克拉维酸(速诺)14 mg/(kg·bw),每日1次；(3)促进胆汁排泄和保肝：口服熊去氧胆酸10 mg/(kg·bw),每日1次；S腺苷蛋氨和水飞蓟素(保肝加强锭)450 mg/d；(4)止吐：皮下注射胃复安0.2 mg/(kg·bw),每日2次；(5)营养支持：饲喂胃肠道处方罐头流食，另外添加白蛋白片。出院后继续口服熊去氧胆酸10 mg/(kg·bw),每日1次，保肝锭2片/d，饲喂胃肠道处方粮。术后5个月患犬复诊精神状态良好，各项指标恢复正常。

6 讨论

6.1 诊断思路 本病例显著的临床症状为黄疸，并出现厌食、呕吐、体重减轻、腹痛。黄疸的原因可能有溶血、肝脏疾病和肝外胆管梗阻。血常规表现为轻度正细胞性正色素贫血，提示非再生性贫血，鉴别再生性贫血早期、炎症和慢性肾病等。白细胞升高提示炎症。生化检查主要为胆汁淤积酶(APL和GGT)、肝脏细胞漏出酶(ALT和AST)和TBIL升高显著，提示肝脏疾病和肝外胆管梗阻。超声胆囊形态提示胆囊息肉/胆囊炎/胆泥附壁；肝内胆管广泛性扩张及胆总管扩张梗阻(梗阻物可能为胆泥/息肉等)。CT提示肝内胆管、肝管、胆总管扩张，胆囊和胆总管内胆盐结晶。根据实验室检查和影像学检查，提示患犬的黄疸由胆总管梗阻引起。结合胆囊病理学切片和胆汁细菌培养结果，确诊为中度慢性浆细胞性胆囊胆管炎引起的胆总管梗阻。

6.2 病因及诊断方法 犬胆总管梗阻的常见原因有胰腺炎、胆道结石、胆囊黏液囊肿、邻近器官或结构的肉芽肿、脓肿、肿瘤挤压等。其中胰腺炎是最常见的病因。另外，慢性十二指肠炎或胆囊胆管炎可刺激纤维组织增生，继发胆总管狭窄梗阻[2]。该病例是慢性细菌性胆囊胆管炎引起的胆总管梗阻，在临床上较为少见。研究表明，感染性胆囊胆管炎病例中最常见的病原为大肠杆菌、肠球菌、梭状芽孢杆菌，其中大部分分离的细菌对3种或3种以上抗菌药物耐药[3]。本病例中胆汁培养为肠杆菌感染，可能来源胃肠道细菌逆行性感染。一项研究表明，慢性细菌性胆囊胆管炎的发病率远超过过去的认识，临床表现各异，其临床病理学可能表现为肝酶活性增加、高胆红素血症和炎症性白细胞相等，无特异性，且慢性胆囊胆管炎引起胆总管梗阻较为少见，常造成漏诊或误诊[3]。此时应结合影像学诊断，胆囊胆管炎的超声征象有胆囊壁增厚、不平滑、胆囊或胆管内中高回声沉积物、胆结石、肝外胆道扩张梗阻和胆囊气肿等[2]。但由于胆泥淤积的超声征象与胆囊炎相似、胆总管结构细微和受周围胃肠道气体的影响等因素，胆囊胆管炎的超声检查受限，需要结合CT诊断。CT在一定程度上可鉴别急性和慢性胆囊胆管炎、分辨梗阻物性质和发现可能的并发症(气肿性胆囊炎和胆囊破裂等)[4]。但组织病理学才是金标准。

6.3 监测及转归 胆囊胆管炎引起胆总管梗阻，术后应主要从以下几方面监测：胆汁排泄相关指标(ALP、TBIL和TBA)、肝脏损伤相关指标(AST和ALT)、炎症相关指标(WBC、ALB)以及肝内胆管直径。术后TBIL下降明显，表明胆道梗阻解除后，胆红素排泄得以改善。胆汁酸轻度升高可能与术前胆道梗阻相关，出院后复查TBA已恢复正常。术后ALT、AST显著下降，表明肝细胞损伤减少。而ALP进一步升高是因为ALP在肝细胞和胆管细胞的微粒体和胆道管状膜上，通常分泌成胆汁。当胆汁淤积时，肝内ALP被释放到血液中。ALP在胆道阻塞后8 h开始上升，并在24 d内增加到15倍，在1～2周内达到峰值，约为正常水平的100倍。损伤后ALP通常是最后一个恢复到参考范围的酶[5]。患犬的ALP的变化符合疾病恢复的过程。术后WBC波动上升、ALB和HCT下降，提示机体仍然存在炎症，通过抗菌治疗和补充白蛋白，复查时恢复正常。住院期间复查腹部超声3次，肝内胆管和胆总管(直径约0.67 cm)仍有扩张，但比术前缩小。研究发现，胆道在长期或反复阻塞后可保持一定程度的扩张，肝内胆管梗阻解除后8～13 d仍保持扩张，而肝外胆道扩张至少持续13周[2]。患犬术后5个月复诊，各项指标恢复正常，肝内胆管和胆总管未见明显扩张。