猫肥厚性心肌病导致肺水肿及双后肢动脉血栓的诊治

赵福庆,瞿健萍,张丽梅,侯璐欣

(1. 辽宁农业职业技术学院,辽宁 营口 115009 ； 2. 北京美联众合转诊中心动物医院,北京 朝阳 100025)

猫动脉血栓栓塞是猫心肌病(一般指肥厚型心肌病)的一种非常常见的并发症[1]。动脉血栓为一个或多个动脉管的梗塞。血栓或血凝块嵌入主动脉内，引起此段主动脉供血的组织严重缺血。任何类型的猫心肌病都可出现血栓栓塞，其中，猫严重的心脏疾病引起的血液淤积、血管内皮损伤及血液凝集性改变是动脉血栓形成的主要原因[2]。另外，瘤变与失蛋白性肾病等其他因素均可引起血栓症及栓塞的形成[3]。对于心源性栓塞最常出现扩张的左心房或心耳内有血栓[4]。心内膜炎也是造成心脏中栓子的来源之一。猫血栓经常会成为猫心脏病的伴随症状[5]。

1 病例探讨

1.1 病例信息及动物病史 美短虎斑，雄性，已绝育，年龄4岁，体重6 kg，每月定期驱虫，定期免疫。当天上午主人发现该猫突然倒地嚎叫，故来本动物医院就诊。就诊期间发现该猫双后肢瘫痪。

1.2 检查诊断

1.2.1 临床理学检查 视诊发现该猫呼吸困难、急促，甲床发绀。触诊该猫无节段反射，肌肉僵硬和疼痛，股动脉搏动消失，后肢冰凉，针刺脚垫无回血。

1.2.2 实验室检查 (1)血常规检查：结果未见异常。(2)血清淀粉样蛋白A(SAA)检查：结果为0.5 μg/mL(<2 μg/mL)，未见异常，提示没有细菌感染等。(3)血气检查：结果显示钠离子(Na+)156 mmol/L(142～150 mmol/L)，高于正常值；血红蛋白比容(HCT)42%(24%～40%)，高于正常值，可能因脱水导致钠潴留。血糖(GLU) 290 mg/dl(60～130 mg/dl)，高于正常值，表明可能是猫在采血时应激导致的暂时性升高。剩余碱(Beecf)-9 mmol/L(-5～2 mmol/L)，低于正常值，说明缓冲碱减少，固定酸增加，表明代谢性酸碱平衡失调，结合pH 7.24(7.25～7.40)，说明该猫有轻症代谢性酸中毒，可能是因血栓造成代谢性物质释放增加导致的。(4)猫心肌病快速检测板(BNP)检查：结果为阳性，提示该猫有心肌病。(5)生化13项检查：结果中只有血糖(GLU)含量轻微升高，GLU 13.80 mmol/L(2.90～8.30 mmol/L)，其他生化结果未见异常。因为猫胆子很小，采血时经常发生应激反应，所以生化检测血糖容易升高。

1.2.3 影像学检查 (1)数字化X线(Digital radiography,DR)检查：结果发现肺部呈现散在的云雾状阴影，正位片心脏模糊不清，提示肺水肿(图1、2)。(2)心电图和心脏超声检查：心电图检查该猫有窦性心率，其他未见异常。心脏超声可见：左心房扩张，室间隔及左室壁增厚，乳头肌肥大(图3、4)。

图1 DR侧位片

1.2.4 诊断结果分析 该病例诊断主要从以下几个方面得出结论：第一，临床检查发现该猫甲床发绀，触诊该动物无节段反射，肌肉僵硬和疼痛，股动脉搏动消失，后肢冰凉，针刺脚垫无回血。其中股动脉搏动消失是诊断为动脉血栓的重要方法[5]。第二，猫心肌病快速检测板(BNP)检查结果阳性，表明该猫存在心肌病[6]。第三，影像学检查结果，DR检查结果发现肺部呈现云雾状阴影，提示肺水肿，正位片心脏模糊不清，提示心脏疾病。心脏超声检查发现该猫的左心室扩张，左心室壁增厚，提示患有肥厚性心肌病[7]。第四，实验室检查的血气结果表明该猫发生代谢性酸中毒，这与该猫的心肌病有直接关系，可能是因心肌病导致血栓造成代谢性物质释放增加所致。综合上述临床检查、实验室检查和影像学检查的结果，可确诊患猫为肥厚性心肌病导致心源性肺水肿及双后肢动脉血栓。

图2 DR正位片

图3 左心房扩张

图4 左室壁增厚

2 治疗方案

根据患猫情况，医生选择药物治疗，与主人进行沟通，沟通后主人决定让病猫住院治疗。

2.1 吸氧治疗及补液 住院后首先进行吸氧治疗，安抚其情绪，减少应激。多次观察呼吸，喘息程度，观察其是否呕吐。待其喘息平稳后，埋入留置针，进行下一步静脉补液治疗操作。0.9%氯化钠注射液60 mL+5%葡萄糖注射液30 mL，静脉输液，10～15 mL/h，循环输液。

2.2 对症治疗 第1天进入ICU，第2天平稳后出ICU，一共住院6 d。具体用药情况见表1。利尿使用呋塞米，镇痛使用布托菲诺，防止栓塞的进一步形成使用低分子肝素钠、波立维(78 mg)，其作用为抗血小板聚集，与低分子肝素钠连用效果更好。患猫的重点护理情况见表2。

2.3 饮食治疗方案 每天饲喂约含855 Kcal能量的希尔斯心脏处方粮和营养罐头，病猫可以自主采食。每天自由饮水。

2.4 治疗过程中的指标检查 治疗过程中血常规检查均正常，其他检查结果如表3所示。

表1 用药情况

表2 护理重点

按照上述治疗方案和护理方法，该患病猫已建立了侧支循环，双后肢股动脉已出现股动脉搏动，瘫痪的后肢已有力气，可以行走，第7天出院，1周后电话回访该猫恢复健康，行走正常。

3 讨论

正常情况下，血栓的形成与溶栓的过程之间存在着动态平衡，这种动态的平衡有助于内皮损伤的持续性修复。凝血过程的最后阶段是纤维蛋白的溶解，当血栓形成与纤维蛋白溶解之间的平衡失调时，就会倾向于前者从而发生病理性血栓的形成[8]。动脉血栓形成与发展分为3个方面：内皮损伤、血瘀和高凝状态。内皮损伤是由于猫的肥厚型心肌病引起的左心房扩张、犬主动脉受损及动脉肿瘤侵袭所致，各种心肌病都可见；血瘀与扩张的胸腔或肿瘤生长对血流量产生限制有关[9]；现家养品种的动物中，出现高凝状态的概率极低，已知人类出现高凝状态的原因包括促凝因子(IIa/Va/VIIIa)、抗凝血酶及抗血栓蛋白(AT/C/S)的异常等。3个方面的因素均有可能增加血栓的风险。早期病理性血栓成分丰富，但随着血栓的持续性生长，其中纤维蛋白成分含量逐渐增加。随着血栓的成熟，逐渐变成片状，浅表部分之后破裂，形成栓子，梗死在远端的动脉中。梗死的程度取决于栓子的大小及稳定性—阻塞发生在栓子大小超过血管直径的地方[10]。

表3 治疗过程中各项指标检查结果

动脉血栓临床表现取决于栓塞的部位、动脉阻塞的程度和时间。例如，急性远端动脉栓塞引起后肢轻瘫、股动脉缺失、后肢凉、趾甲发绀，相关肌肉坚实疼痛。患猫通常能够屈曲和伸展髋关节，但是后肢拖地，后肢感觉弱。该病例中患猫就属于这种情况。

BNP检测板作为初筛，尤其是针对特定品种猫，比如英国短毛猫、布偶猫、缅因猫等相对准确，这些纯种猫发生心肌病概率较高[11]。BNP诊断特定病情(比如猫甲亢、高血压等)、特定临床发现(比如体检时候，医生听到猫心跳有杂音，心电图检查发现有心律失常等)，有一定程度的意义。

对于血栓栓塞的治疗一般进行支持疗法，以给予动物足够的时间建立侧支循环(2～5 d)。使用特殊的治疗或不进行特殊治疗，一些猫的状况都能得到改善。由于疼痛，建议给予镇痛药。推荐使用布托啡诺前腰部肌肉注射或皮下给药每1～3小时1次，其剂量为0.15～0.50 mg/(kg·bw)，特别是在栓塞发生后24～36 h内使用效果较好。也可考虑使用低剂量吗啡肌肉注射或皮下给药每3～6小时1次，其剂量为0.1～0.3 mg/(kg·bw)。通常使用肝素钠，初始剂量为200 IU/(kg·bw)，肌肉注射，然后按150～200 IU/(kg·bw)剂量，皮下注射，每6～8小时1次，连续使用2～4 d，用于防止栓塞的进一步形成。低分子量肝素钠100 IU/(kg·bw)，皮下注射，每12小时1次，可能更安全，但是临床使用更为昂贵。低分子量肝素钠是将肝素通过化学或酶解聚作用而得到的。该药在人医上用于治疗静脉血栓栓塞和急性冠状动脉疾病。最初的兽医临床使用效果不一，但现在应用前景很好，其抗血栓作用比较强，用药量小。波立维具有抗血小板聚集的作用。通常血栓栓塞时低分子肝素钠和波立维一起运用效果更好。

猫心源性动脉栓塞病例在临床中时有发生，本文就猫发生动脉栓塞的发生机理、诊断方法、治疗过程进行了详细分析、讨论、解读，希望能为临床中诊断、治疗这种疾病提供参考，为该病的深入研究提供依据。