前入路肝中叶+全尾叶切除治疗肝尾状叶腔静脉旁部肝细胞癌

田秉璋，周宁，周璐璐，李威，蒋海博

（湖南省人民医院肝胆外科，湖南长沙410005）

肝尾状叶腔静脉旁部因其特殊的解剖位置及结构，使涉及此部位的原发性肝癌（HCC）常与第一肝门、下腔静脉、肝静脉关系密切，使手术难度高、风险大[1-2]，是肝脏外科手术中的难点，我科自2017年2月—2020年2月施行前入路肝中叶+全尾叶切除术3 例，获得成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3 例患者均为男性；年龄54～60 岁，平均57 岁；癌灶位置均位于肝尾状叶腔静脉旁部（图1），均为原发性肝癌（HCC），均有慢性乙肝病史，病灶均为单发，癌灶体积4 cm×5 cm×5 cm～8 cm×8 cm×7 cm。术前肝功能均为Child A 级5 分，ICG-15均＜10%（表1）。

表1 3例肝尾叶腔静脉旁部HCC一般资料

图1 术前CT示癌灶位置均位于肝尾状叶腔静脉旁部

1.2 手术方法

患者均采用右上腹反“L”型切口，进腹探查，常规行术中超声检查，切除胆囊，离断肝圆韧带、肝镰状韧带，显露肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉根部，留置Pringle 阻断带，采用Pringle 间隙阻断和右半肝间隙阻断下切肝，15 min+5 min 间隙阻断。先离断左侧面，在肝镰状韧带右侧0.5 cm处断肝，离断左内叶Glisson 蒂，显露第一肝门及左侧Glisson 蒂，离断进入左尾叶的门脉三联，血管吊带悬吊左侧Glisson 蒂，头侧显露肝中静脉根部并用血管吊带悬吊，沿着肝胃韧带离断左外叶与左内叶之间的连结，并离断Arantius 管，将尾状叶和下腔静脉拖向右侧（图2A）。离断进入右尾叶的门脉三联，血管吊带悬吊右侧Glisson 蒂，分离并结扎右肝前叶Glisson 蒂，右肝出现缺血分界线（图2B），在间隙阻断右半肝血流下离断右肝断面，显露肝右静脉（图2C），离断右尾叶与右后叶之间的连结，离断右前叶Glisson 蒂，一直沿肝右静脉至其根部断肝，离断肝中静脉，最后离断数支肝短静脉，将尾叶从下腔静脉上剥离出来（图2D）。移去标本，创面止血后放置腹腔引流管。

图2 术中照片A：将尾状叶和下腔静脉拖向右侧；B：离断门脉三联，血管吊带悬吊Glisson 蒂，分离并结扎Glisson 蒂，右肝出现缺血分界线；C：离断右肝断面，显露肝右静脉；D：离断数支肝短静脉，将尾叶从下腔静脉上剥离出来

2 结果

所有患者均采用Pringle 阻断+右半肝血流阻断，采用15 min+5 min 模式，手术时间310～360 min，平均330 mL，出血量400～700 mL，平均506 mL，均未输血，术中中心静脉压1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），术中断肝完毕后均输白蛋白20 g，术后3 例均未出现肝功能衰竭、出血等严重并发症，3 例均出现胸腔积液，1 例中量积液穿刺置管引流，另2 例少量积液自行吸收，1 例出现术后胆汁漏，无腹痛、畏寒、发热，腹腔引流管每天流出胆汁100～200 mL，术后第15 天拔除腹腔引流管，术后病检均为原发性肝癌。病例1、2 术后口服索拉非尼（2 次/d，每次400 mg；2 例服用过程中未出现明显副作用），病例3 口服仑伐替尼（1 次/d，每次12 mg，服药过程中出现轻度腹泻）（表2）。3 例均健在，病例1 术后1年出现S2 段转移病灶1.5 cm，予以TACE（病灶＜3 cm 可考虑微波消融）后未见复发。

表2 3例患者术中、术后临床资料

3 讨论

HCC 是我国第2 位常见恶性肿瘤。目前手术解剖性切除仍是治疗的首选方式[3]，发生于尾叶的肝脏恶性肿瘤也是时有所见，但对于肝尾状叶腔静脉旁部的肝癌因为位置特殊，处于第一、第二肝门及下腔静脉之间，尽管手术难度极大，手术切除仍是治疗尾状叶HCC 首要的、最有效的治疗手段[4-5]。

肝尾状叶位置较深，被第一、第二、第三肝门所包绕，尾状叶分成3 部分：Spiegel 叶、腔静脉旁部、尾状突部[6-7]，而腔静脉旁部是尾状叶中间部分，位于腔静脉韧带内侧，肝后下腔静脉前方的半包围结构，右下以门静脉右后干为界与尾状突部相连，右上与肝脏右后段融合，前上方有肝右静脉、肝中静脉及其属支通过，前方紧邻第一肝门，腔静脉旁部动脉主要来自肝右动脉的分支，少部分来源于肝左动脉[8]腔静脉旁部的门静脉主要源自门静脉主干和门静脉分叉部[9]，腔静脉旁部的静脉回流不同于其他肝段，通过多支肝短静脉直接汇入下腔静脉。因此腔静脉旁部的肝癌除具有其他部位HCC 所共有的特征外，它还有特殊性，它邻近肝门，由门静脉主干及分叉部的分支供应血液，其静脉回流直接汇入下腔静脉，特殊位置决定了它没有足够的手术切缘，所以较其他部位的肝癌更早发生肝内外转移，因此其预后也较其他部位者差。

对于尾叶的恶性肿瘤，全尾叶切除已形成一项共识[10]。腔静脉旁部HCC 常见入路如下：⑴背侧入路，对于直径＜3 cm 腔静脉旁部的癌可以采用此入路，充分游离肝脏，在肝左、中、肝右静脉的背侧切除全尾叶[11-12]。对于较大的腔静脉旁部的癌经常将第一肝门向下、肝中静脉向上挤压变形，从背侧入路根本没有操作空间，除非行扩大右半肝加全尾叶或右三肝+全尾叶切除，而一般患者均有较严重的肝硬化，一般耐受不了右肝三叶切除等大范围肝切除[13]，故此入路较少采用。⑵前正中裂劈开途径[14-16]，该术式可适用于肿瘤体积较小患者，对患者创伤较小。而对于肿瘤较大，肝硬化程度严重不能耐受大范围切肝的患者，需先充分游离肝脏，沿肝正中裂的右侧或左侧避开肝中静脉直达第一肝门，暴露左右肝蒂，分离结扎并切断通向尾叶的门脉三联，将肿瘤从肝中静脉、肝右静脉上剥离下来而去除标本，此术式也有它的缺点，第一是需将肝脏彻底游离，需将肝周韧带完全游离，下腔静脉完全暴露，破坏了肝脏淋巴回流及侧支血液循环，术后可能出现严重的胸水、腹水及肝脏功能的受损。第二从肿瘤的根治性来说也有缺陷。腔静脉旁部较大肿瘤经常将肝中静脉挤压变形，有时肿瘤与肝中静脉壁融合或者肿瘤静脉支汇入肝中静脉，肝正中裂劈开途径，两侧剥离的创面很大，即使保存了肝中静脉，从肿瘤的根治性来看不是很理想，从根治性来说，腔静脉旁部的癌最好切除肝中静脉，但对于肝硬化严重，ICG-15＞10%不能耐受大块切肝，此术式亦是一个理想的术式选择[17]。⑶前入路肝中叶+全尾叶切除术，对于腔静脉旁部HCC，如果体积超过4 cm，第一肝门受肿瘤挤压没有操作空间，同时向前推挤肝中静脉，向后压迫下腔静脉，向上挤压第二肝门，如果肝功能尚可，ICG-15 分值在10%以内，残余肝体积＞40%以上，最理想的手术方式是包括肝中静脉在内的S4、5、8+全尾叶切除式，从肿瘤的根治性来说，由于肿瘤处于腔静脉旁部，所以肿瘤常与肝中静脉致密粘连，或者侵犯肝中静脉，如果只是将肿瘤从肝中静脉上剥离下来，难以达到好的治疗效果，再说完全剥离下来手术对度加大，出血量也增多，所以理想的是切除肝中静脉，所以S4、5、8 段切除既增加了肿瘤的根治性，又使手术更为简单，术野显露更好。例如病例1，肿瘤直径达到8 cm，将右肝前叶、左内叶正常肝组织挤压变薄萎缩，如果采用肝正中裂劈开，手术创面会很大且肝中静脉已经与肿瘤融合无法保留，采用S4、5、8+全尾叶切除，使手术更简单，术野更清楚，同时此术式采用前入路技术，具有很大的优点，不需要像肝正中裂劈开那样要将整个肝脏充分游离，不会破坏肝脏的侧支循环，减少术后胸水、腹水的产生。先离断左侧面至第一肝门解剖出左侧Glisson 蒂，结扎并离断进入左尾叶门脉三联，沿着肝中静脉和左肝蒂的下方切断尾叶与左肝IV 段之间的肝实质，使尾状叶与左肝分离，同时离断Arantius 管，将尾状叶及下腔静脉拖向右侧，然后解剖出右侧Glisson 蒂，进入尾状叶的门脉三联离断，并离断右前蒂、肝中静脉，沿肝右静脉平面离断右侧面，离断尾叶与SVI、SVII 段之间的肝实质，使尾状叶与右肝分离，最后游离于下腔静腔之间的肝实质，使尾状叶与右肝分离，最后游离与下腔静脉之间的关系结扎并切断肝短静脉，移除标本，整个术野清晰，不会在狭小的深度空间操作。

上述3 例患者采用S4、5、8+全尾叶切除术后，因为肿瘤部位特殊性，就决定了零切缘，即使该术式可以保证切缘阴性，术后复发转移会较其他部位高[13,18]，术后应该靶向治疗，病例1、2 术后3 周后口服索拉非尼，病例3 口服仑伐替尼，除病例1 术后12 个月左外叶复发行TACE 外，另外2 例均未复发，取得了较好的手术疗效。由于此部位的HCC 病例较少，还需完成更多病例数以验证此手术方式的有效性。

综上所述，经过3 例手术的经验，笔者认为对于腔静脉旁部的较大HCC 如果肝功能ICG15＜10%，残余肝体积＞40%以上，前入路S4、5、8 段切除+全尾叶切除是一个良好的策略，值得临床推广应用。