CTP与HR-MRI对颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术疗效的评估及应用价值

王鑫，常冬梅，赵春阳，沈小红，李志伟，周志敏，张博

（1.苏州大学附属第二医院影像科，江苏苏州215004；2.江苏省苏州市中西医结合医院影像科，江苏苏州215101）

脑卒中是全球第四大死因，在诸多病因中，颈动脉狭窄最为常见，占据缺血性脑卒中总数的30%～35%[1]。 颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）治疗颈动脉狭窄能够有效预防脑卒中及其复发[2]。但CAS 术后再发颈动脉狭窄会影响患者远期预后[3]。故对颈动脉狭窄患者CAS 疗效进行评估具有重要的临床意义。 CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP） 能够快速、定量地反映颈动脉狭窄患者患侧和健侧脑半球的血流灌注情况，是目前公认的评价CAS 患者脑灌注的标准工具，但该过程需要使用造影剂，并非所有患者都可耐受[4-5]。近年来，国内外有研究指出，高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI） 可用于分析动脉狭窄患者动脉粥样硬化斑块性质、形态以及管腔梗阻情况，对其病情评估具有一定的价值[6-7]。本研究通过对CTP、HR-MRI 在颈动脉狭窄患者CAS 疗效的评估价值进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年2月—2020年2月期间收集的颈动脉狭窄并接受CAS 治疗的患者44 例，入选患者均符合CAS 适应证，且排除禁忌证。纳入标准：⑴符合《颈动脉狭窄诊治指南》[8]有关诊断标准，经CTP 等影像学检查诊断为颈动脉狭窄患者；⑵均为单侧狭窄，症状性狭窄（短暂性脑缺血发作或脑卒中）≥50%，无症状性狭窄≥70%；⑶术前、术后均安排CTP、HR-MRI 检查；⑷影像学检查资料完整。排除标准：⑴排除3 个月以内颅内出血患者；⑵颈动脉完全闭塞患者；⑶凝血功能障碍者；⑷排除CTP、HR-MRI 检查禁忌者。其中包括男19 例，女25 例；年龄42～81 周岁，平均（65.45±14.28） 岁；体质量指数（BMI）（25.02±4.26）kg/m2，类型：脑梗死患者28 例，短暂性脑缺血患者16 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 入选患者均施以CAS 治疗，治疗方法为：首先进行局部麻醉，经股动脉施以穿刺，预置6 F 动脉鞘，在导丝以及路图指示下，将6 F导管鞘置于颈总动脉，经导管鞘将保护伞送到颈内动脉狭窄部位，打开保护伞。然后，预置扩张球囊，并进行扩张，紧接着将支架放入，过程中需要严格进行无菌操作，小心保护神经组织。全部入选患者于手术前、手术后2 个月时施以CTP、HR-MRI 以及DSA 检查，具体检查方案如下。

1.2.2 CTP 检查 检查设备：荷兰飞利浦256 排CT，型号：Brilliance iCT。方法：利用高压注射器（德国欧利奇，型号：CT motion-XD8000）经过肘静脉注射浓度为300 mg/mL 的优维显，剂量45 mL，速度控制为5 mL/s，5 s 以后开始扫描，扫描时间为50 s，每秒钟一次。扫描范围为最大病灶层面的大脑中动脉或者前动脉，扫描参数设置如下：扫描视野25 cm，扫描层厚为5 mm，矩阵为512×512，探测器范围为20.00 mm，管球转速设为1.0 s/rot，管电流为150 mA，管电压为100 kV。随后对所采集图像进行分析处理，得到4 个层面的相对脑血流量、相对脑血容量、相对通过时间以及相对达峰时间图像，人工绘制感兴趣的区域大小，并放于脑血流量脑缺血皮质部位，取其平均值，再将感兴趣的区域放于正常脑灌注区域，取其平均值，相对脑血流量为（患侧脑血流量-健侧脑血流量）/健侧脑血流量的绝对值，相对脑血容量、相对通过时间以及相对达峰时间计算方法同上。

1.2.3 HR-MRI 检查 检查设备：荷兰飞利浦3.0T MR 扫描仪，型号：Ingenia，采用16 通道头颈联合线圈检查。在TR/TE 为29 ms/3.4 ms 条件下得到3DTOF 图像，视野24 cm×16 cm，层厚1.6 mm，翻转角20°，激发次数1 次，矩阵320×256，以此作为依据对颈动脉进行层数覆盖，接着在TR/TE 为2 883 ms/49 ms 条件下完成T2WI 扫描。对比剂为剂量0.2 mL/kg 的Gd-DTPA。数据采集以后传送至后期处理工作站，完成对目标血管管腔直径的测量。观察血管管壁形态以及斑块位置、大小，比较其斑块面积和斑块负荷特点。

1.2.4 DSA 检查 检查设备：荷兰飞利浦DSA 扫描仪，型号：AlluraXper。经过股动脉进行穿刺，选择对椎动脉、锁骨下动脉以及双侧颈总动脉进行造影。

1.3 颈动脉狭窄诊断标准

轻度狭窄：信号不存在，血管直径减少0～49%；中度狭窄：信号丢失或者血管直径减少50%～69%；重度狭窄：信号丢失或者血管直径减少70%～99%；闭塞：局限性信号丢失，或者血管管腔无法显示。

1.4 统计学处理

数据分析用SPSS 20.0 统计学软件处理，计量资料描述形式为均数±标准差（±s），组间对比采用独立t检验，以DSA 检查结果作为金标准，比较CTP 及HR-MRI 检查诊断颈动脉残余狭窄的敏感度、特异度、准确率，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTP检查结果

与术前比较，患者术后2 个月大脑动脉相对脑血流量明显增多（P＜0.05），相对通过时间、相对达峰时间明显减少（均P＜0.05），相对脑血容量无明显差异（P＜0.05）（表1）。

表1 颈动脉狭窄患者CAS手术前后血流动力学指标比较（±s，n=44）Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

表1 颈动脉狭窄患者CAS手术前后血流动力学指标比较（±s，n=44）Table 1 Comparison of hemodynamic indicators of patients with carotid artery stenosis before and after CAS(±s,n=44)

时间手术前术后2个月t P相对脑血流量0.07±0.04 0.42±0.08 25.957＜0.05相对脑血容量0.06±0.02 0.05±0.03 1.840＞0.05相对通过时间0.83±0.12 0.64±0.09 8.402＜0.05相对达峰时间0.88±0.06 0.71±0.10 9.670＜0.05

2.2 HR-MRI检查结果

与术前比较，患者术后2 个月血管面积、管壁面积以及管腔面积无明显差异（均P＞0.05），斑块面积、斑块负荷明显减小（P＜0.05）（表2）。

表2 颈动脉狭窄患者CAS 手术前后血管管壁形态学定量比较（±s，n=44）Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

表2 颈动脉狭窄患者CAS 手术前后血管管壁形态学定量比较（±s，n=44）Table 2 Morphological quantitative comparison of vascular wall in patients with carotid artery stenosis before and after CAS surgery(±s,n=44)

时间手术前术后2个月t P血管面积（mm2）13.24±3.61 12.39±3.37 1.142＞0.05管壁面积（mm2）12.26±3.76 11.45±3.24 1.083＞0.05管腔面积（mm2）1.39±0.35 1.26±0.31 1.844＞0.05斑块面积（mm2）6.47±1.02 4.10±0.79 12.185＜0.05斑块负荷0.45±0.13 0.33±0.08 5.215＜0.05

2.3 CTP、HR-MRI检查对残余狭窄的诊断效能

44 例患者CAS 手术全部成功，术前DSA 检查出80 支颈动脉存在狭窄，术后2 个月，DSA 检查出16 支颈动脉存在狭窄，颈动脉狭窄改善率为80.00%。CTP 检查出颈动脉存在狭窄12 支，颈动脉狭窄改善率为85.00%，HR-MRI 检查出颈动脉存在狭窄14 支，颈动脉狭窄改善率为82.50%，两种检查方式对颈动脉残余狭窄的诊断效能相当（P＞0.05）（表3）。

表3 CTP、HR-MRI检查对残余狭窄的诊断效能（%）Table 3 Diagnostic efficiency of CTP and HR-MRI on residual stenosis(%)

3 讨论

缺血性脑卒中主要生理机制通常为血栓栓塞事件，但颈动脉及其脑内分支管腔狭窄也会导致脑灌注不足，甚至可能增强远端栓塞的效果[9]。颈动脉狭窄甚至完全闭塞会使得患者脑血流灌注降低，从而诱发脑局部血流动力学异常，最终引起不可逆的缺血性脑卒中，严重危及患者生命健康[10-11]。近年来，CAS 已逐渐替代颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）[12-14]。CAS 操作要求较低、创伤性较小、术后患者恢复较快以及并发症发生较少，成为颈动脉狭窄患者的首选治疗方式，具有良好的应用前景[15]。但CAS 术后置入支架处的血管仍然有发生再次狭窄或者闭塞的风险[16]。因此，对颈动脉狭窄患者CAS 疗效评估同其术前筛查一样至关重要。

脑CTP 结合患者临床表现能够准确地筛选出症状性的颈动脉狭窄患者，从而指导介入手术治疗，对术前筛查以及预防术后并发症发生有着十分关键的意义[17-18]。CTP 参数中相对脑血流量、相对脑血容量的变化可体现脑局部微循环情况，体现脑组织血流灌注状况；相对通过时间的改变则与脑血流灌注压以及脑灌注储备能力有关；相对达峰时间能够体现对比剂的循环情况，显示出脑组织缺血程度，是脑灌注损伤最敏感的指标[19-20]。本文研究结果显示，患者术后2 个月大脑动脉相对脑血流量较术前明显增多，相对通过时间、相对达峰时间较术前明显减少，相对脑血容量无明显改变，表明颈动脉狭窄患者在CAS 治疗后脑血流灌注情况得到明显改善。与文献[21]报道具有一致性。陈生等[22]报道也指出，有症状的颈动脉狭窄患者在支架植入以后，其平均通过时间、血流达峰时间较术前显著缩短，脑血流量较术前升高，提示支架术后患者血管狭窄得到明显改善，血流动力学恢复。CTP 检查具有无创、快捷以及多参数成像等显著优势，对于手术治疗方案的选择指导以及疗效评估都有着十分重要的意义[23]。有研究发现，确定狭窄动脉壁上斑块的分布、形状和性质对于正确评估介入血管治疗以及患者预后极其重要[24]。HR-MRI 是一种新的血管检查技术，其能够直接显示血管壁异常以及腔内血栓，用于脑血管以及心血管疾病诊断有着较高的灵敏性和特异性[25-26]。报道[27]表明，HR-MRI 可作为预测动脉粥样硬化患者脑卒中发病和复发风险的评估工具。本文研究结果显示，患者术后2 个月血管面积、管壁面积以及管腔面积较术前无明显差异，斑块面积、斑块负荷较术前明显减小，表明HR-MRI 在显示颈动脉血管壁方面具有独特优势，特别是对于血管壁斑块的评价。考虑原因为，HR-MRI 采用16 通道头颈联合线圈检查，能够提高空间分辨率，获得更加清晰的管壁图像，清楚地反映病变部位血管管壁结构以及斑块特征，进而提高诊断效果[28-29]。Wang 等[30]研究显示，基底动脉狭窄患者有症状组斑块增强强度明显高于对照组，且斑块强化是发生后路缺血事件的独立危险因素，3.0T HR-MRI 可用于检测动脉粥样硬化斑块的动态变化，能够勾画基底动脉斑块的形态和成分。进一步分析显示，以DSA 检查结果作为金标准，CTP 检查颈动脉狭窄改善率为85.00%，HR-MRI 检查颈动脉狭窄改善率为82.50%，两种检查方式对颈动脉残余狭窄的诊断效能相当，表明CTP 及HR-MRI 用于评估颈动脉狭窄患者CAS 疗效均具有一定的价值。CTP 能够准确反映颈动脉狭窄患者CAS 手术前后脑血流动力学改变，有利于评估患者预后，客观显示动脉狭窄或者闭塞部位，且呈像快速、操作便捷，对于配合不佳以及存在MRI 禁忌证的患者具有明显优势。而HR-MRI 则可以清晰显示血管壁情况，具有CTP 没有的优势，两者互补，可能对提高颈动脉狭窄疾病具有有益帮助。

综上所述，CTP、HR-MRI 均可用于颈动脉狭窄患者CAS 疗效评估，两者对颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄程度均具有一定的评估效能，两种方法补充使用，具有良好的临床应用价值。