近视患者黄斑区微血流密度及神经节细胞复合体厚度的变化△

郭文骏 刘洪涛 李明波 李 阳 蔡友欢 梁 倩

近视是最常见的眼部疾病，其与青光眼的关系已被公认。在高眼压、原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼患者中，近视的患病率很高[1]。高度近视患者的视网膜结构改变与多种因素相关[2]，可能表现出不同的视网膜神经纤维层(RNFL)分布特点。视盘颞侧RNFL厚度随着患者近视度数和眼轴长度的增加而增厚[3]。目前，黄斑区神经节细胞复合体(mGCC)在各种眼病中的作用受到研究人员的普遍关注，神经节细胞对维持黄斑区的营养及功能有重要的作用。本研究探讨近视患者黄斑区微血流密度及mGCC的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年12月就诊于遵义医科大学第二附属医院的近视患者25例(41眼)作为研究对象。按照患者屈光度分为：中度近视组(-3.00～-5.75 D)13例(21眼)，高度近视组(-6.00～-9.25 D)12例(20眼)。另选取11人(18眼)健康志愿者作为对照组，屈光度为0～-2.75 D。三组受试者年龄、等效球镜度数、眼轴长度、性别构成差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。

表1 3组受试者年龄、等效球镜度数、眼轴长度、性别构成情况

患者排除标准：(1)有严重眼外伤史、眼内或屈光手术史者，或有影响视神经盘或视神经管疾病史者；(2)患有任何可能导致视力障碍的病理性眼病者；(3)患有青光眼(视野检查出现异常)或眼压>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；(4)患有感染或缺血性疾病者；(5)患有全身系统性疾病者。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)检查的排除标准包括：信号强度<45，由于视网膜前膜、黄斑裂孔或视网膜脱离引起的严重伪影，图像质量低下。

1.2 临床检查和记录所有受试者均行裂隙灯显微镜检查，测量受试者最佳矫正视力、等效球镜度数和眼压，检查眼底，使用IOL Master测量受试者眼轴长度；记录受试者的既往史和家族史。

1.3 OCTA检查OCTA(德国，海德堡)检查时所有受试者均需散瞳，瞳孔直径≥5 mm时，嘱受试者坐于OCTA仪器前，采用内注视法检查，利用OCTA行黄斑中心凹旁0.6～3.0 mm区域扫描，通过软件自动分层获得视网膜表层和深层血管图。获取受试者黄斑区浅层视网膜毛细血管丛(SCP)血流密度和深层视网膜毛细血管丛(DCP)血流密度(ImageJ软件分析)。OCTA图像通过ETDRS自动分割获得，以黄斑为中心进行3 mm×3 mm及6 mm×6 mm区域OCTA图像采集，记录视网膜各象限mGCC厚度。SCP是指从内界膜到内丛状层的血管网络。DCP是指从内核层到外丛状层的血管网络。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，数据满足正态分布时采用方差分析；不满足正态分布，采用 Kruskal-WallisH检验，采用Pearson相关分析进行变量间相关性分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 3组受试者SCP和DCP血流密度比较对照组受试者颞侧和上方SCP血流密度较中度近视组患者高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；对照组受试者上方SCP血流密度较高度近视组患者高(P<0.05)，其余组间比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。而三组受试者间各象限的DCP血流密度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(图1)。

图1 3组受试者SCP和DCP血流密度比较 两组间比较，*P<0.05。

2.2 3组受试者RNFL厚度及黄斑区mGCC厚度比较对照组受试者鼻上、鼻侧、颞下、鼻下RNFL厚度均较高度近视组患者厚(均为P<0.05)；中度近视组患者颞下RNFL厚度较高度近视组厚(P<0.05)。对照组受试者各象限mGCC厚度均较高度近视组患者厚(均为P<0.05)；中度近视组患者鼻侧及下方mGCC厚度均较高度近视组患者厚(均为P<0.05)(图2)。

图2 3组患者RNFL厚度及黄斑区mGCC厚度比较 两组间比较，*P<0.05。

2.3 RNFL厚度、mGCC厚度与眼轴长度及屈光度的相关性眼轴长度与RNFL厚度和mGCC厚度均呈负相关 (r=-0.607、r=-0.764，均为P<0.001) 。屈光度与RNFL厚度和mGCC厚度亦均呈负相关 (r=-0.729、r=-0.689，均为P<0.001)。

3 讨论

轴性近视常因眼轴的变化导致患者眼底呈现多种改变, 包括视网膜萎缩、漆裂纹、视网膜脱离、新生血管生成等。轴性近视的发生与眼轴变化带来的机械牵拉有一定关系[4]。近视患者眼底视网膜微循环的变化较眼底其他病变表现得早，通常这种变化对视力影响较小[5-7]。眼底微循环及血流动力学监测为高度近视患者眼底改变提供了可靠的线索。高度近视是原发性开角型青光眼的高危因素，青光眼患者的RNFL厚度的变化发生在视野缺损之前[8]。RNFL厚度的变化反映了视网膜神经节细胞的丧失程度，黄斑区内界膜至内丛状层范围内各区域的变化对视觉影响更为重要，所以视盘旁RNFL并不能全面反映高度近视患者眼底的病变进展程度，故本研究中加入对受试者黄斑区mGCC厚度及SCP和DCP血流密度的测量，通过mGCC厚度的变化联合黄斑区的微循环改变综合评估近视患者眼底的病变。

研究发现，超高度近视患者视网膜血流密度相比轻度、中度、高度近视患者均较低，可能原因是随着近视程度的增加，眼轴延长更加明显，而眼轴延长所导致的视网膜变薄会促使其需氧量减少，从而使血液循环减少，最终降低血流密度[8]。视网膜血管网密度的下降被视为黄斑区视网膜病变进展的一个指标，通常表现为视网膜血管病变[9]，在疾病早期并不伴有最佳矫正视力的改变。近视患者的眼轴长度与睫状后动脉和视网膜中央动脉的血流量密切相关，并且睫状后动脉和视网膜中央动脉的血流量随着近视程度的增加而减少[10]。Benavente等[11]研究发现，随着近视程度的增加，视网膜外供血动脉和视网膜内供血动脉的血流速度降低，阻力指数升高。这会导致视网膜和脉络膜新生血管发生变性，最终引起高度近视患者眼底改变。本研究结果显示，高度近视患者相较于中度近视患者SCP和DCP血流密度有增高的趋势。导致这种情况的可能因素包括：(1)近视患者眼轴增长过程中视网膜血管代偿作用加强[12-13]；(2)随着眼轴变长，扫描区域视网膜倾斜程度增加，单位面积内扫描范围增大，而目前 OCTA 系统没有提供这种校正功能[14]。

此外，RNFL厚度的改变与RNFL功能的丧失存在相关性，许多患者RNFL变薄和视网膜微血管改变并存。本研究中度近视组和高度近视组患者视网膜微循环结构均发生改变。Mo等[15]研究也发现，病理性近视患者黄斑区旁中心凹浅层、深层微血管血流密度及视盘周围血流密度较正常人均降低。

我们通过对RNFL厚度、mGCC厚度与眼轴长度及屈光度的相关性分析发现，随着眼轴的延长，黄斑区微血管会被拉长，相应部位的视网膜脉络膜受到机械牵拉，同时会导致mGCC变薄。后巩膜的拉伸也会造成视网膜脉络膜缺血缺氧，影响视网膜神经节细胞的轴浆运输，进一步导致mGCC变薄[16-17]。Dimitrova等[18]早期研究证明，近视患者的眼轴长度与睫状后动脉和视网膜中央动脉的血流量密切相关，患者血流阻力指数升高会引起脉络膜和视网膜缺血，导致新生血管生成，视网膜和脉络膜发生变性。因此，高度近视患者视网膜和脉络膜病变与供血不足密切相关，这可能是高度近视患者视网膜病变的发病因素之一。

综上所述，随着近视程度的增加，近视患者黄斑区mGCC逐渐变薄，RNFL亦呈现逐渐变薄趋势，黄斑区SCP、DCP血流密度有先降低后增高的趋势。