消脂化浊健脾法治疗NAFLD的效果及对患者胰岛素抵抗水平、肠道菌群失调状态的影响

罗华兵，何文忠，李东生，李 伟

（周口市中医院，河南 周口 466000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。多烯磷脂酰胆碱是临床常用于治疗NAFLD 的药物，能抑制脂肪变性和减缓脂肪纤维化的程度。但NAFLD 的发病与胰岛素抵抗有关，脂肪细胞对胰岛素的敏感性下降，导致肝脏脂肪沉积的恶性循环，而常规西医只针对脂肪堆积导致的肝纤维化进行治疗，未针对疾病发病原因进行治疗，导致临床疗效不佳［1］。NAFLD 属中医“痰浊”“胁痛”范畴，痰瘀互结证是其常见证型，饮食不节、脏腑虚衰导致脾胃运化失健，聚湿成痰，痰积于胁下，日久成瘀后导致该病，故中医治疗应从消脂祛痰、化湿除瘀入手［2］。本研究将观察消脂化浊健脾法联合多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD的效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院肝病科2018年8月至2020年10月期间就诊的109例NAFLD 患者作为研究对象，按随机数字表法分为两组。观察组55例，男44例，女11例；年龄52～68（59.17±4.52）岁；病程2.5～10（6.03±0.71）年。对照组54例，其中男42例，女12例；年龄51～67（58.42±4.37）岁；病程2～10（5.68±0.67）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准［3］①临床诊断：无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140 g（女性＜70 g）；除外病毒性肝炎、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等导致的脂肪性肝病。②肝活检见肝腺泡3 区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。③实验室检查：不明原因的血清ALT 和（或）AST、GGT 持续增高半年以上。④影像学检查：肝脏近场回声弥漫性增强，或肝内管道结构显示不清，或肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3 中医辨证分型标准［4］痰瘀互结证：主症表现为右胁下痞块或右胁肋刺痛；次症表现为纳呆、胸脘痞闷、面色晦暗，舌淡暗有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

1.4 纳入标准①符合西医诊断标准及中医辨证分型标准；②入组前半个月未接受相关治疗；③患者依从性良好。

1.5 排除标准①对研究所用药物过敏；②合并其他严重的脏器病变；③合并造血系统疾病。

1.6 治疗方法患者均接受饮食干预、运动指导。

1.6.1 对照组给予多烯磷脂酰胆碱胶囊（赛诺菲制药有限公司，每粒228 mg，国药准字H20059010），每次口服2粒，每日3次。

1.6.2 观察组在对照组基础上加用消脂化浊健脾法（方用自熊文生教授拟定的疏肝健脾消脂方）治疗。药物组成：白术、白芍、泽泻各15 g，茵陈20 g，草决明、茯苓各20 g，三棱、延胡索、地龙、桃仁、丹参各10 g，香附、茜草各5 g。随症加减：情绪抑郁焦虑、眠差者，加首乌藤、合欢花、酸枣仁；胁肋明显痛者，加川楝子、延胡索；胃口差者去三棱，加麦芽、谷芽；脾虚泄泻者去草决明，加山药、白蔻仁。每天服用1剂，水煎分成2次温服。

两组疗程均为3个月。

1.7 观察指标及评价方法

1.7.1 中医症状积分［5］主症（右胁肋刺痛）按症状的发生频率分为无（0 分），偶尔（2 分），经常（4 分），持续存在（6分）；次症（胸脘痞满、纳呆、面色晦暗）按症状的发生频率分为无（0 分），偶尔（1 分），经常（2分），持续存在（3分）。

1.7.2 血糖水平及胰岛素抵抗情况治疗前后采集患者空腹静脉血和餐后2 h 静脉血，测定空腹血糖（FBG），采用贝克曼AU680 型全自动生化分析仪测定餐后2 h 血糖（2 hPG），应用稳态模型法分析计算血清胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）以及胰岛β细胞的分泌指数（HOMA-β）。

1.7.3 影像学参数治疗后用飞利浦64 排螺旋CT扫查，记录肝脏CT 值、肝脾CT 比值。

1.7.4 肝脏B 超疗效用飞利浦彩色超声诊断仪检查患者肝脏，B 超疗效标准［6］如下。轻度：肝脏回声轻度增加，可显示肝内血管边界及膈肌；中度：肝内回声中等增加，肝内管道或膈肌显示轻度减弱；重度：肝内回声明显增加，肝内管道、膈肌或后叶部分显示很差或不能显示。

1.7.5 肠道菌群失调状态治疗前后收集两组患者新鲜粪便0.5 g，加入装有0.5 ml 生理盐水的试管中，用灭菌稀释液稀释至10 倍进行培养，对大肠杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌进行菌落计数。

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1.8 疗效评价标准［5］治愈：临床症状、体征消失或基本消失，CT 显示肝脏形态和实质恢复正常，中医症状积分较治疗前减少≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，CT 显示脂肪肝恢复至轻度，中医症状积分较治疗前减少70%～89%；有效：临床症状、体征有所好转，CT 显示脂肪肝恢复至中度，中医症状积分较治疗前降低30%～69%；无效：临床症状和体征无改善或加重，CT 显示脂肪肝程度未改善，中医症状积分较治疗前减少＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法应用SPSS 20.0 统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用“%”表示，采用χ²检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较观察组总有效率为90.91%，对照组总有效率为75.93%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后血糖及胰岛素抵抗水平比较治疗前，两组的FBG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA- β、FINS水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的FBG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β 水平均下降，观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后两组FINS水平均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血糖及胰岛素抵抗水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后血糖及胰岛素抵抗水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 55 54时 间治疗前治疗后治疗前治疗后FBG（mmol/L）7.52±0.68 5.76±0.48①②7.46±0.65 6.24±0.46①2 hPG（mmol/L）13.16±1.12 8.18±1.07①②13.06±1.14 9.46±1.23①FINS（mU/L）5.07±1.02 6.28±1.12①②5.05±1.04 5.69±1.25①HOMA-IR 3.28±0.80 1.76±0.45①②3.37±0.79 2.24±0.51①HOMA-β 32.15±5.67 19.54±3.71①②31.64±5.89 24.67±4.66①

2.3 两组治疗前后影像学参数比较治疗前，两组的肝脏CT 值、肝脾CT 比值对比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的肝脏CT 值、肝脾CT 比值均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肝脏CT值、肝脾CT比值比较 （±s）

表3 两组治疗前后肝脏CT值、肝脾CT比值比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 55 54肝脏CT值治疗前35.86±6.20 36.59±6.15治疗后45.92±5.48①②42.63±5.67①肝脾CT比值治疗前0.73±0.12 0.72±0.13治疗后0.97±0.15①②0.89±0.13①

2.4 两组肝脏B超疗效比较观察组肝脏B超疗效优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组肝脏B超疗效比较 （例）

2.5 两组治疗前后肠道菌群失调状态比较治疗前，两组的大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的大肠杆菌、肠球菌含量均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组的双歧杆菌、乳酸杆菌含量均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后肠道菌群失调状态比较 （lgCFU/g，±s）

表5 两组治疗前后肠道菌群失调状态比较 （lgCFU/g，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 55 54大肠杆菌治疗前9.57±1.06 9.46±1.08治疗后7.94±0.95①②8.62±0.92①双歧杆菌治疗前6.57±0.92 6.48±0.95治疗后8.01±1.16①②7.34±1.03①乳酸杆菌治疗前6.50±0.75 6.43±0.71治疗后7.59±1.05①②7.14±0.94①肠球菌治疗前7.95±0.25 7.98±0.26治疗后7.66±0.16①②7.73±0.18①

3 讨 论

目前普遍认为NAFLD 的发病与胰岛素抵抗造成肝内脂肪堆积过多有关，而常规西医治疗不能改善患者的胰岛素抵抗，疗效欠佳［7］。NAFLD 因患者饮食不节、脏腑虚衰致水湿内生成痰浊，痰阻血瘀，脾胃运化失健，以致膏脂不化，故治疗当以健脾、祛湿消脂、化浊除瘀为法。

肝脏CT 值为测量肝内脂肪含量的指标。肝内脂肪沉积越多、肝纤维化越严重，患者肝脏CT 值、肝脾CT 比值越小。本研究中，治疗后观察组FINS、肝脏CT 值、肝脾CT 比值高于对照组，FBG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β、腹部B 超检查肝脏的回声增加程度低于对照组（P＜0.05），说明消脂化浊健脾法可调节NAFLD 患者血糖代谢与胰岛素抵抗，改善肝脏的影像学表现，临床疗效佳。疏肝健脾消脂方中白术、茯苓补气健脾，泽泻降脂、泄热，白芍养血、柔肝止痛，桃仁、茜草活血化瘀，三棱散瘀止痛、破血行气，草决明清肝止痛，地龙清热、通络，茵陈清利湿热、利胆退黄，延胡索行血活血、止痛祛瘀，丹参化浊利湿、通经止痛，香附疏肝解郁、理气宽中。现代药理学研究表示，茵陈所含的水溶性成分可促进肝细胞的再生，加速肝组织的修复，同时降低天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶的含量，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，减轻肝细胞的氧化损伤和变性；另外，茵陈通过促进外周组织利用葡萄糖，提高对胰岛素的敏感性，产生降低血糖和改善胰岛素抵抗的作用，改善肝细胞的降脂能力，进而改善肝脏的影像学表现［8］。

肝内脂肪变性和肝纤维化导致肠道内胆盐、胆汁分泌不足，引起胃肠血液循环不畅，肠道菌群紊乱，而肠道菌群可通过调节肠黏膜的通透性影响食物中能量的摄取，并影响炎症反应和免疫平衡［9］。本研究中，治疗后观察组的大肠杆菌、肠球菌水平低于对照组，双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于对照组（P＜0.05），说明消脂化浊健脾法有助于调节NAFLD的肠道微生态。现代药理学研究表示，丹参可降低血脂和转氨酶水平，并能降低丙二醛的活性，升高SOD 水平，可促进脂质代谢和抵抗脂质过氧化［10］；泽泻可抑制外源甘油三酯、胆固醇的吸收，有效降低血清总胆固醇、甘油三酯的含量，并促进脂质转运和分解，减少脂质在肝脏的沉积，减轻肝脏纤维化程度，进而改善胆汁分泌和胃肠血液循环，改善肠道菌群紊乱［11］。

综上所述，消脂化浊健脾法治疗NAFLD 痰瘀互结证，可通过改善患者的胰岛素抵抗和调节肠道菌群失调状态，提高临床疗效，进而改善肝脏的影像学表现。本研究不足之处在于：本研究中无血脂水平生化指标的观察，不能全面评价消脂化浊健脾法治疗NAFLD 的效果，且本研究为小样本量研究，部分研究结果可能会出现一定偏倚。在下一步研究中，可进行多中心大样本量研究，并观察血脂生化指标的变化情况。