大理地区门诊癌痛患者阿片类镇痛药应用情况调查研究

杨月琴，谷祥富，韩志云，李丹，何顺珍，杨润萍

(大理大学第一附属医院药剂科，云南 大理 671000)

0 引言

疼痛是中、晚期癌症患者常见的并发症之一，据统计，我国每年发现癌症病人约300 万例，其中62%伴有疼痛[1]。阿片类镇痛药是中度和重度癌痛治疗的基础用药和核心药物[2]，可有效缓解疼痛，减少患者痛苦。由于此类药物长期大量应用易使患者产生特殊的依赖性和成瘾性，且可导致诸多不良反应，是必须严格限制和管理的药物[3]。且麻醉药品特别是阿片类药品的医疗消耗量在一定程度上反映了患者的疼痛治疗状况[4]。然而实际工作中，医师在开具此类药物时常存在顾虑以及患者认知度不足常导致镇痛效果不佳，麻醉药品的合理用药需求往往得不到满足[5]。大理大学第一附属医院(以下简称“我院”)是大理地区一家三级甲等综合医院，癌痛就诊患者逐年增多，对我院近5 年的门诊癌痛患者阿片类用药调查分析在一定程度上反应了本地区的用药情况，为促进合理用药提高参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用HIS 系统抽取我院2016 年6 月至2021 年5 月门诊癌痛患者阿片类处方4322 张，应用Excel 2010 软件对处方进行逐张登记，包括患者信息、药品名称、规格、临床诊断、用法用量、销售金额等；查阅2019 年门诊癌性疼痛专用病历及问卷调查随访表，共纳入210 位患者进行分析。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，计算具有代表性的近2 年处方用药频度(DDDS)、日均费用(DDC)、药品利用指数(DUI)、排序比(B/A)值，根据世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量、《新编药物学》(第17 版)[6]、《中华临床药物学》[7]、药品说明书和本院实际临床常规用量确定DDD 值。用药频度(DDDs)值越大，说明患者对该药的选择性越强。药品日均费用(DDC)代表了该药的使用成本，DDC 值越大，表示患者的经济负担越重[8]。药物利用指数(DUI)接近1，说明药物使用日剂量合理；DUI 大于1 说明超剂量用药；DUI 小于1 说明用药剂量不足[9]。计算排序比(B/A)值为1.0，表示同步性好，兼有良好的经济效益和社会效益[10]。DDDs ＝某药品的年消耗量/该药的DDD值；DDC= 药品销售金额( 元)/DDDs。DUI ＝DDDs/ 总用药天数；B/A ＝药品销售金额排序/DDDs 排序；对210 位用药患者进行电话随访、问卷调查，内容包括用药种类、疼痛评分、不良反应、用药评价等进行回顾性分析。

1.3 疼痛规范化评估

参照《癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)》、《NCCN 成人癌性疼痛临床实践指南》、疼痛度用0-10 数字表示。

2 结果

2.1 5 年用药品种及使用金额排名

我院门诊癌痛患者使用阿片类药物处方从2016 年6 月至219 年5 月共4322 张，共有9 种药品使用记录，金额排序前3 位的分别是盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸羟考酮缓释片40mg、盐酸吗啡缓释片30mg。见表1。

表1 2016-2021 门诊癌痛患者麻醉药品使用情况表

2.2 2 年用药品种及使用情况

我院门诊癌痛患者使用阿片类药物处方从2019 年6 月至2021 年5 月共2265 张，共有8 种药品使用记录，金额排序前3 位的分别是盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸羟考酮缓释片40mg、盐酸吗啡缓释片30mg。见表2。

表2 2019-2021 年门诊癌痛患者麻醉药品使用情况表

2.3 麻醉药品的DDDs、DDC、DUI 及B/A 值

2019 年6 月至2021 年5 月我院门诊癌痛患者麻醉药品DDDs 排前3 位的分别是盐酸羟考酮缓释片40mg、盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸吗啡缓释片30mg。药品日均费用(DDC)前3 位的分别是盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸羟考酮缓释片40mg、盐酸吗啡缓释片30mg。药品利用指数(DUI)＞1 的有一种为盐酸羟考酮缓释片40mg。排序比(B/A)值＞1 的为盐酸羟考酮缓释片40mg。B/A 值＜1 的为盐酸吗啡缓释片30mg。B/A 值其余均为1。见表3。

2.4 回访阿片类药品致不良反应情况分析

210 例回访患者中，有135 例只口服一种长效缓释片占(64.28%)，引起不良反应最多的是便秘占(49.52%)，其次为轻微的恶心、呕吐占(40.0%)，用药后轻微疼痛的占(64.76%)，有爆发痛的占(25.71%)。见表4。

表4 回访阿片类药品致不良反应情况分析(n=210)

3 讨论

3.1 门诊癌痛患者阿片类药物使用情况

门诊癌痛患者阿片类药物使用主要以口服片剂为主，后期不能口服的使用贴剂和吗啡注射剂，用量最多的是盐酸羟考酮缓释片和吗啡缓释片。5 年的调查结果和近2 年的调查结果在用药数量排序、金额排序等方面基本相同，在用药品种方面除盐酸哌替啶注射液外，其余都相同。随着医疗技术的不断提升，医院社会影响力不断扩大，来我院就诊患者越来越多，在此笔者详细分析具有代表性的近2 年用药情况(见表2)。

3.1.1 盐酸哌替啶注射液

盐酸哌替啶是人工合成的阿片类镇痛药，镇痛作用短，作用强度为吗啡的1/10~8/10，主要用于各种剧烈疼痛[11,12]，长期使用可能产生蓄积性毒性代谢产物且易成瘾产生依赖性，因此WHO 已不推荐盐酸哌替啶注射液作为癌痛患者的长期镇痛药物。在2018 年6 月前有少量盐酸哌替啶注射液在院用于门诊癌痛患者镇痛的记录，通过对各种法规、指南的培训学习，此后已无此药用于癌痛的使用记录。

3.1.2 盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡片及盐酸吗啡缓释片

由表3 可见，盐酸羟考酮缓释片40mgDDDs 较高，DUI＞1，2020 年B/A 值为1.5，说明此药使用选择性和日均费用较高，存在有可能超剂量使用的不合理现象。盐酸羟考酮缓释片10mgDDC 值最高，DUI＜1，B/A 值为1，说明此药选择性好但患者经济负担重，使用剂量偏小，同步性好，使用合理。盐酸吗啡缓释片30mg 2020 年B/A 值为0.67，患者对此药选择性低外，其余各项使用都合理。《癌症疼痛诊疗规范(2018 版)》[13]中指出，对于长期维持用药的患者应使用长效阿片类药物，并配备短效阿片类药物用于爆发痛。盐酸吗啡片大多用于开始时的剂量滴定和爆发痛，日剂量偏小，同步性好，使用合理。

表3 我院门诊癌痛患者麻醉药品DDDs、DDC、DUI、B/A 值统计表

3.1.3 芬太尼透皮贴、 磷酸可待因片、 盐酸吗啡注射液

根据WHO 提出的《癌症三阶梯止痛指导原则》[14]，按非甾体类抗炎药、弱阿片类受体激动剂、强阿片类受体激动剂依次使用，优先考虑口服剂型或透皮贴剂两种方式，不能口服患者再采取注射形式，芬太尼透皮贴主要用于吞咽困难或者对口服阿片类药物有障碍的患者，剂量合适，同步性好，使用合理。注射液使用方法没有口服片剂、外用贴剂使用便捷等诸多原因，吗啡注射液用量少，剂量偏小，使用合理。磷酸可待因片属于第二阶梯的弱阿片镇痛药，剂量起到镇咳作用的同时不抑制呼吸，主要用于晚期肺癌的镇咳，使用合理。

3.2 回访结果分析

由表4 可见，便秘(49.52%)是此类药品最常见的不良反应，指导患者加强运动，多饮水，多食蔬菜、水果，卧床者进行腹部按摩等生活干预，效果不佳者可以使用一些软化剂、润滑剂或者缓泻剂。轻微恶心、呕吐及眩晕通常发生于患者用药初期，一段时间后机体耐受，症状逐渐减轻，指导患者用药初期从小剂量开始使用，规范剂量滴定方法进行剂量调整，可给与昂丹司琼等止吐药预防，减轻不良反应。由于盐酸羟考酮缓释片是一种双向吸收模式[15]的第三阶梯强阿片新型镇痛药，镇痛作用强，对身体毒副作用小，大多数患者只口服盐酸羟考酮缓释片或是盐酸吗啡缓释片(64.28%)就可以很好控制疼痛(68.57%)。癌症晚期患者大多行动不便，疼痛情况由家属转述，医生无法充分了解病情，导致用药剂量偏差，部分患者疼痛控制不佳。

4 总结

阿片类药品是一把双刃剑，此次调查结果显示，大多数药品使用合理、镇痛效果明显。对开具此类特殊药品时医生可能有所顾虑，剂量偏小，应加强滴定方法调整剂量。门诊药房增加了药品品种及规格，让医生有更多药品选择。充分发挥回访功能，制定个体化合理给药方案，医院通过创建“癌痛规范化治疗病房”的审核验收，医护人员及临床药师全程参与管理，增强患者自信心，提高癌痛患者生存质量，实现临终关怀。