基于补火暖土理论探究百令片对慢性肾脏病4~5 期(非透析期)患者肠道菌群的影响

李林，杨国文，伍浩文，马振

(广州市中西医结合医院，广东 广州 510800)

0 引言

目前全球的CKD(Chronic Kidney Disease，CKD) 发 病率约为8%~16%[1]。CKD 患病率高，认知率低、有效控制率低。我国目前最新的流行病学数据显示CKD 的发病率约为10.8%[2]，我国约有1.2 亿CKD 患者。大部分CKD 患者早期阶段难以发现病情，这和早期病症较轻、人们对疾病的重视程度较低、缺乏明确的筛查实验等密切相关。当患者出现明显症状时，病情大多较重，大部分已进入慢性肾脏病4~5 期，当疾病进一步进展，达到需进行肾脏替代疗法治疗标准。不仅给患者增加了痛苦、降低患者生活质量、增加并发症，对其家庭经济来说也是一个重大负担。因此，对这部分患者的干预治疗，延缓疾病进程有着重大意义。

现代大部分中医医家认为慢性肾衰竭的病机为本虚标实，病位主要涉及脾肾。杨波等应用文献分析法对2003 至2012 年国内多个权威文献进行系统整理分析，结果显示肾虚证最常见，其中肾阳虚最为常见，脾虚排在其次，脾虚中脾阳虚证所占比例最大[3]。百令胶囊的主要成分为发酵冬虫夏草菌粉，具有滋补肺肾功效。冬虫夏草的多糖组分能通过抑制HSC(hepatic stellate cell，HSC) 活化及TGF-β1 (transforming growth factor-β1，TGF-β1)/Smad信号转导等从而延缓肾纤维化[4]。经Meta分析，共纳入中英文文献共78篇，总结出百令胶囊可有效降低尿素氮，从而改善肾功能，但纳入文献质量待考究[5]。现已发现的血浆中尿毒症毒素有130 多种，其中由肠道细菌的代谢产物生成的吲哚类、酚类等为肠源性毒素[6,7]。越来越多的研究证实肠源性毒素与肾脏病进展和其并发症发生有密切关系，而肠源性毒素水平与肠内微生物的菌群构成和生态变化有着密切关系[8,9]。近年来，以肠道菌群为干预靶点治疗和延缓CKD 的新观点，越来越受到研究者们的关注[10]。

本课题组基于补火暖土理论采用百令片治疗，观察百令片对慢性肾脏病4~5 期(非透析期)患者肾功能的影响，以及对肠道微生态的干预作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的病例均来自2019 年7 月至2021 年4 月我院肾病科门诊及住院的CKD4~5 期(非透析期)183 例。所有符合纳入标准的患者随机分为治疗组和对照组。对照组94例，其中男性46 例，女性48 例；原发病为慢性肾小球肾炎49例，糖尿病肾病21 例，高血压肾病19 例，其他5 例。平均年龄(50.59±6.82) 岁；平均病程(52.07±9.19) 月。治疗组89例，其中男性39 例，女性50 例；原发病为慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病20 例，高血压肾病18 例，其他6 例。平均年龄(50.27±6.13)岁；平均病程(50.57±8.74)月。两组患者在性别、年龄、病程、原发病方面均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

( 一) 参照2012 年KDIGO 指南：KDIGO 指南仍将CKD定义为肾脏结构或功能异常超过3 个月，如果肾损伤持续时间不足3 个月，则需要进一步随访。

( 二)CKD 的GFR 分期标准：4 期为肾功能重度下降，GFR 15~29mL/(min·1.73m2)；5 期为肾衰竭，GFR ＜15mL/(min·1.73m2)。

1.3 纳入标准

(1) 年龄18 岁~60 岁；(2)慢性肾脏病4~5 期(非透析期)；(3) 中医辨证以脾肾亏虚为主证；(4) 知情并同意该项研究。

1.4 排除标准

(1)并发急性心衰、高钾血症等需紧急透析者；(2)生命体征不平稳者；(3)合并恶性肿瘤、精神异常者；(4)既往3 月内有服用糖皮质激素、抗生素或其他免疫抑制药物者。

1.5 退出标准

(1)患者不愿意继续参加本研究；(2)进入透析。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组常规治疗：(1)饮食：蛋白摄入量为0.6-0.8kg/(kg·d)。(2)控制血压；(3)控制血糖；(4)贫血治疗；(5)CKD-MBD(Chronic Kidney Disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD) 治疗；(6)水、电解质紊乱治疗。

治疗组：在对照组基础上+百令片(5 片，口服，tid)口服。5、观察时点及时间窗：研究设3 个观察时点：入组后接受治疗前(基线)、治疗第4 周、治疗期第8 周。观察时间窗为观察时点±3 天。

2.2 观察时点及时间窗

研究设2 个观察时点：入组后接受治疗前(基线)、治疗期第8 周。观察时间窗为观察时点±3 天。

2.3 观察指标

2.3.1 中医症状积分

参考2002 年中国中医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》中的标准制订，主要症状有倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐、水肿，均分为轻、中、重3 个等级，分别记1 分、2 分、3 分，无此症状的则记0 分。

2.3.2 实验指标

①代谢毒素：血尿素、血肌酐、血尿酸、钾离子，在广州市中西医结合医院生化室完成。②肠道菌群：检测总厌氧菌、大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌和乳酸杆菌。留取患者新鲜粪便，放在无菌玻璃瓶后立即密封，15min 内送检。称量粪便标本约500mg，加入4.5mL 肉汤后混合均与，吸取0.1mL 的混合液，置于0.9mL 稀释液进行102-107 梯度稀释，需氧菌接种在相应选择性培养基上，置于37℃ 5%CO2培养箱中培养24h。厌氧菌也接种在相应选择培养基上，置于厌氧培养罐中，在37℃ 5%CO2培养箱中培养48h。

2.4 统计学方法

所有的数据采用Excel 双人录入，按一致性核对结果，校对原始数据并修改填报错误数据。SPSS 19 软件统计和分析。对于符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组内治疗前后的比较采用独立样本t检验，组间比较采用治疗前后差值的配对样本t检验。P＜0.05 为有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后的肾功能等生化指标比较

两组治疗前后的肌酐、尿素、尿酸均有所下降，差异有统计学意义( 表1，P＜0.05)；而血钾无明显改变，差异无统计学意义(表1，P＞0.05)。经过8 周治疗后，治疗组治疗后的肌酐、尿素、尿酸下降均比对照组明显，差异具有统计学意义(表2，P＜0.01)；血钾无明显改变，差异无统计学意义(表2，P＞0.05)。

表1 2 组患者治疗前后肾功能等指标的变化(±s)

表1 2 组患者治疗前后肾功能等指标的变化(±s)

注：*与治疗前比较，P＜0.05。

组别 Cr(umol/L) Urea(mmol/L) UA(mmol/L) K(mmol/L)对照组 治疗前 459±72 23.39±1.63 507±29 5.0±0.3 n=94 治疗后 449±74* 23.19±1.67* 499±29* 4.9±0.5治疗组 治疗前 465±78 23.63±1.59 505±27 5.0±0.3 n=89 治疗后 435±81* 23.06±1.65* 491±27* 5.0±0.3

表2 组间生化指标差值(d)对比

3.2 两组治疗前后的症状积分比较

两组治疗前后的倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆等症状均有所改善，差异有统计学意义(表3，P＜0.05)。经过8 周治疗后，倦怠乏力、腰膝酸软、恶心呕吐较对照组明显改善，差异具有统计学意义(表4，P＜0.01-0.05)；食少纳呆、水肿无明显改善，差异无统计学意义(表4，P＞0.05)。

表3 2 组治疗前后症状积分变化

表4 组间症状积分差值(d)对比

3.3 两组治疗前后的肠道菌群比较

治疗组肠道内有益菌群如乳酸杆菌、双歧杆菌、总厌氧菌属细菌浓度显著升高(表5，P＜0.01)，而肠道内有害菌如大肠杆菌和粪肠球菌属浓度均显著降低(表5，P＜0.01)，与对照组比较有显著性差异(表6，P＜0.01)。

表5 2 组治疗前后肠道菌群变化

表6 组间肠道菌群差值(d)对比

4 讨论

经治疗，2 组肠道菌群中有益菌均显著升高，而有害菌均有所下降。治疗组与对照组相比，肠道菌群中有益菌显著升高，有害菌显著下降。2 组中血肌酐、尿素、尿酸等毒素均有所下降，且治疗组优于对照组。症状积分2 组均有所下降，且部分症状(倦怠乏力、腰膝酸软、恶心呕吐)积分治疗组下降显著，说明治疗组在改善倦怠乏力、腰膝酸软、恶心呕吐症状方面优于对照组。已有研究证明百令胶囊的主要成分为发酵冬虫夏草菌粉，冬虫夏草能有效延缓肾纤维化，降低毒素，从而改善肾功能。但是具体机制尚未明确，本研究基于“暖土补火”理论，从肠道菌群方面探究百令片延缓慢性肾脏病进展的机制。

肠道菌群与人体形成一个共生关系，共同维持人体的肠道微生态系统[11]。然后，慢性肾脏病患者的发生，会导致肠道菌群失调。Sandek 等证明肠道代谢产物内毒素是慢性肾脏病进展的独立危险因素，且随着肾功能进展，内毒素增长越多[11]。慢性肾衰竭状态下，肠道菌群会过度繁殖和移位，导致肾功能进展[12,13]。中医脾胃学说与肠道菌群关系密切，脾虚容易导致肠道菌群失调，肠道菌群的失调，也会加重脾虚。从脾论治可恢复肠道菌群的平衡稳态，实验证明，多个健脾方均能调节肠道菌群平衡，进而改善脾虚症状[14]。中医认为，脾胃属土，而肾分肾水和肾火。脾胃为后天之本，主运化，化生气血。而肾脏为先天之本，为全身阴阳之根本。严用和注重从肾论治，提出“补脾不如补肾”，李东垣则注重脾胃，张景岳认为脾肾相互滋生。由此可见，两者相辅相成，不可分割。百令片有补肾的作用，通过其“补火”进而达到“暖土”的作用。通过本研究结果可以发现，百令片可通过调节肠道菌群微生态，进而降低肌酐等毒素，改善患者症状。

综上，百令片可能通过其“补火”进而达到“暖土”的作用，调节肠道菌群，降低毒素，从而改善症状。