中药外敷对ICU 重症患者深静脉血栓的预防效果

王志刚 杜丽娟 宋 璐 唐何军 陈兴贤

广东省深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）重症医学科，广东深圳 518118

重症患者病情危重，大多需长期卧床休息，使得肢体长时间制动，血液运行不畅，且多合并严重创伤、感染等深静脉血栓高危因素，导致ICU 重症患者成为深静脉血栓高发群体[1-2]。而深静脉血栓形成不仅可引起深静脉功能障碍，延长患者住院时间，若血栓发生脱落，还可诱发肺栓塞，威胁生命安全，有效预防深静脉血栓对ICU 重症患者至关重要[3-4]。目前，临床常规防治手段多以抗凝为主，那屈肝素钙为常用抗凝药物，具有抗栓作用强、副作用小等优点，可通过降低凝血酶及凝血因子Xa 活性来减少血栓形成[5-6]。但单纯抗凝防治效果有限，仍存在较高深静脉血栓形成风险。中药外敷为中医防病治病的重要手段，将活血化瘀类药物外敷于患处或特定穴位，可加速药效经皮渗透及吸收，起到活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛之效[7]。鉴于此，本研究旨在分析中药外敷在ICU 重症患者深静脉血栓预防中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月深圳平乐骨伤科医院ICU 收治的128 例重症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（64 例）和观察组（64 例）。对照组中，男30 例，女34 例；年龄18～90 岁，平均（70.58±4.63）岁；体重指数18～26 kg/m2，平均（22.53±1.39）kg/m2；ICU 住院时间1～11 d，平均（6.25±1.13）d；住院原因：32 例骨折病，15 例脑血管病，11 例肺部疾病，6 例其他。观察组中，男29 例，女35 例；年龄20～89 岁，平均（72.53±4.59）岁；体重指数18～26 kg/m2，平均（22.55±1.42）kg/m2；ICU 住院时间1～12 d，平均（6.28±1.15）d；住院原因：30 例骨折病，15 例脑血管病，12 例肺部疾病，7 例其他。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经深圳平乐骨伤科医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均为ICU 重症患者；②意识清晰。排除标准：①入组前存在深静脉血栓；②存在抗凝药物长期使用史；③肝肾衰竭；④外敷部位皮肤溃烂、破损。

1.2 方法

两组均进行常规多翻身、垫高下肢、肢体被动运动等基础措施。

对照组予以抗凝治疗。脐周皮下注射0.4 ml 那屈肝素钙（天津生物化学制药有限公司，国药准字H20163047，生产批号：20191216），1 次/d。

观察组在对照组的基础上加用中药外敷。方剂选取祛瘀消肿合剂，组成：芒硝30 g、大血藤30 g、牛膝30 g、桑枝20 g、黄柏15 g、伸筋草15 g、红花10 g、骨碎补30 g、醋三棱15 g、牡丹皮30 g、当归15 g、川芎15 g、燀桃仁15 g、赤芍30 g、地龙15 g、醋莪术15 g、青皮15 g。上述药材加水1000 ml 煎煮，取药液分两份，将无菌纱布浸泡在药液中5 min 左右，完全浸透后外敷于患者双下肢，2 次/d。

两组均持续治疗10 d。

1.3 观察指标及评价标准

评价凝血功能、血液流变学指标及深静脉血栓发生率。

①凝血功能：治疗前及治疗10 d 后，采集两组3 ml 空腹血，以3000 r/min 速度离心10 min，离心半径为16 cm。离心处理后，以凝血分析仪测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血酶时间（thrombin time，TT）及D-二聚体（D-dimer，DD）变化。②血液流变学指标：治疗前及治疗10 d 后，采集两组3 ml 空腹血，以3000 r/min 速度离心10 min，离心半径16 cm，离心处理后，以血液流变仪测定全血高切黏度（high blood viscosity，HBV）、全血低切黏度（low blood viscosity，LBV）、血浆黏度（plasma viscosity，PV）变化。③深静脉血栓发生率：治疗10 d 后，行彩色多普勒超声检查记录两组深静脉血栓发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验； 计数资料用率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能的比较

治疗前，两组的PT、APTT、TT、D-D 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的PT、APTT、TT长于本组治疗前，两组的D-D 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的PT、APTT、TT 长于同期对照组，观察组的D-D 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后凝血功能的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后凝血功能的比较（±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 PT（s）治疗前 治疗后观察组（n=64）对照组（n=64）t 值P 值12.22±1.05 12.18±1.02 0.219 0.827 15.35±1.49a 13.63±1.35a 6.844＜0.001 APTT（s）治疗前 治疗后TT（s）治疗前 治疗后24.56±3.12 24.61±3.15 0.090 0.928 34.69±3.78a 31.15±3.42a 5.556＜0.001 14.25±1.13 14.31±1.16 0.296 0.767 19.58±1.42a 17.31±1.35a 9.269＜0.001 D-D（mg/L）治疗前 治疗后4.59±0.72 4.62±0.74 0.233 0.817 0.72±0.13a 1.02±0.21a 9.717＜0.001

2.2 两组患者治疗前后血液流变学指标的比较

治疗前，两组的HBV、LBV、PV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的HBV、LBV、PV 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的HBV、LBV、PV 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血液流变学指标的比较（mPa·s，±s）

表2 两组患者治疗前后血液流变学指标的比较（mPa·s，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 HBV治疗前 治疗后LBV治疗前 治疗后观察组（n=64）对照组（n=64）t 值P 值6.45±1.18 6.51±1.22 0.283 0.778 4.76±1.02a 5.49±1.13a 3.836＜0.001 12.75±2.14 12.71±2.11 0.107 0.915 8.53±1.12a 10.36±1.29a 8.570＜0.001 PV治疗前 治疗后1.95±0.22 1.98±0.25 0.721 0.472 1.48±0.17a 1.62±0.22a 4.028＜0.001

2.3 两组深静脉血栓发生率的比较

对照组8 例深静脉血栓形成，发生率为12.50%（8/64）；观察组2 例深静脉血栓形成，发生率为3.13%（2/64）。观察组深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.905，P=0.048）。

3 讨论

深静脉血栓为ICU 重症患者常见并发症，临床认为与血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤密切相关。ICU 重症患者受疾病影响，需长期卧床休息，肢体则处于制动状态，从而减少肌肉舒缩动作及静脉血流的驱动力，使得血流速度减慢，久之则可导致血液停滞，使血液处于高凝状态，进而增加血栓形成风险[8-9]。同时，ICU 重症患者多伴有严重创伤、感染等，受损组织也会释放某些物质，损伤血管内膜组织，引起血管内皮功能障碍，加速血栓形成[10-11]。而深静脉血栓不仅可导致下肢肿胀、疼痛，一旦血栓脱落还可随血流移动阻塞肺动脉，诱发呼吸衰竭、胸部疼痛等严重症状，增加ICU 重症患者死亡风险[12]。

临床预防深静脉血栓多在肢体被动活动、勤翻身等基础上加用抗凝药物，那屈肝素钙较为常用，该药物是通过解聚从猪肠黏膜中提取而出，皮下注射生物利用度高、半衰期长，相较于普通肝素对凝血因子Xa抑制效果更强，可发挥较强抗血栓形成作用，且不会增加出血风险[13-14]。但临床应用发现，即使经常规抗凝处理后，ICU 重症患者仍存在较高深静脉血栓形成风险，需进一步优化防治方案。本研究结果显示，治疗前，两组的PT、APTT、TT、D-D 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的PT、APTT、TT 长于本组治疗前，两组的D-D 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的PT、APTT、TT长于同期对照组，观察组的D-D 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组的HBV、LBV、PV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的HBV、LBV、PV 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的HBV、LBV、PV 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示中药外敷在ICU 重症患者深静脉血栓预防中效果确切，可改善机体血液流变学指标，调节凝血功能，降低深静脉血栓风险。范靖琪等[15]研究显示，应用活血化瘀中药封包可改善患者术后凝血功能指标，降低下肢深静脉血栓风险，与本研究结果较为类似。中医将深静脉血栓归属于 “肿胀”“脉痹”“瘀血流注” 等范畴，认为外伤、久卧等因素，可引起ICU 重症患者脉络损伤，气血运行不畅，血液阻滞于脉络之中，久之成瘀，则可引起四肢疼痛肿胀，故临床治疗需化去瘀血、消利肿胀。中药外敷则为中医传统外治之法，依据病情特点选取相应药物外敷于患处或特定穴位，可通过皮肤及经络传导，促使药效深入腠理，并发挥穴位刺激作用，从而调节机体多组织器官功能，以达到防病治病之效。本研究中针对血瘀等病情特点选用祛瘀消肿合剂外敷，方中红花、当归为君药，能活血化瘀、通经、止痛；赤芍能清热凉血、活血化瘀，川芎能活血行气、祛风止痛，牡丹皮能活血散瘀、清热凉血，牛膝能活血祛瘀、引血下行，以上共为臣药，增强君药活血祛瘀之效；大血藤能清热解毒、活血止痛，伸筋草能舒筋活络、祛风除湿，骨碎补可活血止痛、补肾强骨，地龙能清热熄风、通络，莪术、三棱能破血祛瘀、行气止痛，芒硝能清火消肿，黄柏能清热燥湿、泻火解毒，桃仁能活血祛瘀、润肠通便，桑枝可祛风通络，均为佐药。全方配伍，共奏活血化瘀、消肿止痛、通络、行气之效，利于消除深静脉血栓血瘀、脉阻等致病因素。现代药理研究显示[16]，祛瘀消肿合剂内红花、当归、桃仁等活血化瘀药物可抑制血小板聚集，降低全血黏度，以阻止血栓形成。在常规抗凝基础上加用中药外敷可协同增效，进一步增强抗血栓形成效果，以降低深静脉血栓发生风险，加快ICU 重症患者病情恢复。从本研究中可以看出，中医药在预防深静脉血栓形成方面具有重要意义，依据深静脉血栓患者血瘀、脉痹等特点，选取活血化瘀、通经活络类中药外敷，则能最大限度降低深静脉血栓风险，为临床防治深静脉血栓提供新的方向。但本研究结果仍存在一定局限性，考虑与纳入样本量较少，观察时间较短等有关，后续仍需增加样本量，延长观察时间，并增加观察指标，以进一步论证中药外敷在预防深静脉血栓中的临床价值，为以后深静脉血栓的防治作出重大贡献。

综上所述，中药外敷可提高ICU 重症患者深静脉血栓预防效果，改善机体凝血功能，调节血液流变学指标，以降低血液黏度，减少深静脉血栓形成。