经尿道1470 nm 激光整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床效果

吴义高 赵永斌 胡卫列

广东省水电医院泌尿外科，广东广州 510010

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，占全球男性恶性肿瘤发病率第六位，其发病率有着逐年上升趋势[1]。非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）没有浸润性生长于上皮中，未形成浸润性癌或内翻性乳头状癌，在临床极为常见，70%以上的初发膀胱癌为NMIBC，又称浅表性膀胱癌[2]。经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）联合膀胱灌注化疗药物或卡介苗是NMIBC 最常用的治疗方案[3]，但TURBT 这一传统的手术方式具有术中出血多、易引起闭孔神经反射、易膀胱穿孔、易致肿瘤组织破碎影响病理分级和分期、肿瘤切除不彻底等缺点[4]。自从1960年第一台激光器问世以来，激光技术一直在不断发展，激光因其止血效果好、汽化切割精准、组织损伤小、并发症少等优点[5]，激光在泌尿外科手术中逐渐得到了推广应用。本研究回顾性分析广东省水电医院收治的107 例非肌层浸润性膀胱癌手术患者的临床资料，观察经尿道1470 nm 激光整块切除术治疗非肌层浸润膀胱癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月广东省水电医院收治的107 例非肌层浸润性膀胱癌手术患者的临床资料，按照手术方式不同分为激光组（49例）与电切组（58 例），激光组采用经尿道1470 nm激光整块切除术，电切组采用经尿道等离子电切术。两组患者的性别、年龄、肿瘤个数、肿瘤数量、肿瘤直径、临床分期情况等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。纳入标准：①经病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌，无肿瘤病灶转移；②年龄为18～80 岁；③一般情况良好，无重大基础疾病；④病历资料完整。排除标准：①免疫系统疾病、血液系统疾病或重要脏器功能障碍； ②膀胱肿瘤复发；③合并其他恶性肿瘤。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 肿瘤数量（个） 肿瘤直径(cm)性别[n（%）]男女激光组（n=49）电切组（n=58）χ2/t 值P 值32（65.31）38（65.52）17（34.69）20（34.48）2.000 0.157 57.81±9.45 58.35±9.42 0.771 0.441 2.15±1.02 2.21±1.04 0.300 0.764 1.98±0.81 1.87±0.75 1.155 0.250临床分期[n（%）]Tis Ta T1 5（10.21）6（10.34）38（77.51）45（77.59）6.000 0.199 6（12.24）7（12.07）

1.2 方法

1.2.1 激光组 激光组采用经尿道1470 nm 激光膀胱肿瘤整块切除术。经操作孔将1470 旋风壹号双效能激光治疗系统（武汉锐科，C1500W-2200W） 光纤置入，将激光功率调整为60～80 W。用0.9%氯化钠溶液（石家庄四药，生产批号：210626202，500 ml）进行持续膀胱灌洗，膀胱灌洗容量调整到200 ml 左右，避免膀胱过度充盈，使膀胱黏膜无皱襞即可，预防膀胱穿孔可能性。激光光纤沿肿瘤基底边缘约1 cm 处环形逐层汽化切割膀胱黏膜、肌层直至膀胱浆膜层，利用镜鞘或激光光纤的力量将切割组织钝性剥离，肿瘤整块切除后用激光纤维汽化出血点止血，之后对切除的肿瘤组织进行冲洗。

1.2.2 电切组 经尿道等离子电切组采用等离子电切器械（英国佳乐Gyrus，批号：744000），将电切、电凝功率分别设置为80 W、60 W，用0.9%氯化钠溶液续膀胱灌洗，电切环自肿瘤表面逐次切割至深肌层，同时电凝止血，最后冲洗切除的肿瘤组织。

1.2.3 术后处理 两组患者手术后均留置F20 导尿管（维力，三腔标准型），术后即刻采用吡柔比星（深圳万乐药业，生产批号：17039711，10 mg）40 mg+0.9%氯化钠溶液50 ml 对患者进行膀胱灌注化疗，药物留置30 min 后放出并行持续膀胱冲洗。膀胱灌注方案为1次/周，连续8 周后改为1 次/月，持续至少1年。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后平均住院时间，观察有无闭孔神经反射和膀胱穿孔等并发症发生。术后随访6～15 个月，观察肿瘤复发情况，肿瘤复发率=肿瘤复发例数数/总例数×100%。闭孔神经反射发生率=闭孔神经反射例数/总例数×100%。膀胱穿孔发生率=膀胱穿孔例数/总例数×100%[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<

0.0 5 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；激光组的术中出血量少于电切组，持续性膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间短于电切组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术及中术后情况的比较（±s）

表2 两组患者术及中术后情况的比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml） 手术时间（min） 持续性膀胱冲洗时间（d） 术后留置尿管时间（d） 术后住院时间（d）激光组电切组t 值P 值49 58 24.12±4.08 34.35±5.11 2.496 0.012 54.35±7.01 58.74±9.90 1.155 0.250 2.03±0.32 2.53±0.40 2.171 0.041 4.82±1.14 5.53±1.31 2.544 0.011 5.12±1.30 6.52±1.60 2.415 0.017

2.2 两组患者不良反应发生情况及肿瘤复发率的比较

两组患者术后6 个月的肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 激光组的闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率以及术后15 个月的肿瘤复发率均低于电切组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应发生情况及肿瘤复发率的比较[n（%）]

3 讨论

TURBT 是非肌层浸润性膀胱癌临床治疗的“金标准”[1]，术后辅以规律性膀胱灌注化疗或卡介苗免疫治疗，理想的治疗效果是彻底切除膀胱肿瘤组织，少出血，少并发症，少复发。然而在临床实践中，TURBT由于其电流操作加分块切除的特点，存在止血效果差、肿瘤切除不完整、并发症多、电灼引起肿瘤组织学改变影响术后病理结果及临床分期判断、电流传导对有安装有心脏起搏器或支架置入的患者容易引起心脏并发症等局限性[7-8]。

随着激光技术的不断成熟发展，激光技术具有安全性、创伤小、疗效确切等优点，钬激光、绿激光、半导体激光等多种腔内激技术被逐渐应用于泌尿外科临床治疗，也为非肌层浸润性膀胱癌的治疗提供了新的选择[5，9]。相较于传统电切术，激光技术具有操作方便、能效高、止血效果好等优势。钬激光波长为2100 nm，切割汽化功能作用强大，钬激光能量水吸收较好，但不能被血红蛋白吸收，止血效果不佳[10]。绿激光波长为532 nm，仅能被氧合血红蛋白吸收，具有汽化效率高，出血少，术中无电流通过等优点，但绿激光没有切割功能，操作准确性低于半导体激光[11]。1470 nm 激光是新一代半导体激光，相较于钬激光、绿激光，具有水和血红蛋白双重吸收式特性，具备强大的汽化、切割功能和良好的止血效果，并且汽化切割过程中仅产生1 mm 的凝固层，对正常组织损伤小，为膀胱肿瘤的治疗提供了一种新的选择[12-13]。

与传统TURBT 比较，经尿道1470 nm 激光膀胱肿瘤整块切除术在治疗膀胱肿瘤方面疗效相近，但更有以下一些优势：①1470 nm 激光切除肿瘤精准性高，可完整切除肿瘤及其基底部，病理上获得更为精确的肿瘤分期分级，从而更准确地判断肿瘤术后残留、复发及预后等情况，为临床干预提高有效决策。②传统的TRUBT 手术过程中带有高频电流，膀胱两侧壁手术时容易刺激引发闭孔神经反射，轻则影响手术操作，重则导致膀胱穿孔。1470 nm 激光无高频电流，组织穿透力浅，不会引起发闭孔神经反射。③1470 nm 激光有良好的止血效果，术中及术后无明显出血，手术视野清晰，解剖层次明确，切除肿瘤干净彻底。并且1470 nm 在汽化切割后的创面形成厚约1 mm 的凝固层，术后创面少见渗血，因此1470 nm激光术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间及住院时间较TRUBT 缩短。④由于1470 nm 激光具有出血好、损伤小、恢复快、无电流等特点，手术可做到 “随叫随停”，因此1470 nm 激光手术禁忌症可相对放宽，对心肺功能差、年老体弱甚至有起搏器或心脏支架置入的患者均可进行手术[9]。

本研究结果显示，激光组的术中出血量少于电切组，术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后平均住院时间短于电切组，闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率、术后15 个月肿瘤复发率低于电切组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间、术后6个月肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果与周发友等[14-15]的报道一致，提示经尿道1470 nm 激光治疗非肌层浸润性膀胱癌与经尿道膀胱肿瘤电切术比较，具有操作简单、视野清晰、术中出血量少、留置尿管时间短的优点，在减少闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率方面也优于经尿道膀胱肿瘤电切术，患者手术过程更为安全，住院时间更短，大大减轻了患者的痛苦和负担。另外值得一提的是，本研究对于非肌层浸润性膀胱癌的手术切除采用的是解剖性整块切除方式，有多项研究表明，相较于分块切除，解剖性整块切除术有助于减少肿瘤残留、种植转移以及术后切缘阳性[16-18]。

综上所述，经尿道1470 nm 激光膀胱肿瘤整块切除术与传统的TURBT 手术比较，具有出血少、冲洗时间短、并发症少、术后病理分期分级影响小等优点，值得临床推广应用。