卵巢甲状腺肿类癌的临床病理特征分析

2022-01-13林英英陈志伟张华乐

中国当代医药 2021年36期

林英英陈志伟张华乐衣欢▲

1.福建省妇幼保健院保健部，福建福州 350001；2.福建省妇幼保健院妇产科，福建福州 350001

卵巢甲状腺肿类癌是含有类癌和卵巢甲状腺肿混合性成分的卵巢肿瘤，十分罕见，占卵巢恶性肿瘤不足0.1%[1-2]。1970年Scully 详细观察到该病是由类癌与甲状腺滤泡组成，且两者有过渡现象，称其为 “卵巢甲状腺肿类癌”[3]。国际卵巢组织分型（1973）采用此命名，1989年将其列入卵巢生殖细胞肿瘤组，是单胚层且高度特殊性的畸胎瘤[4]。近年来国内外报道例数逐渐增加，但该病相对隐匿，存在转移风险，且多无类癌综合征，如腹泻、潮红等，术前往往不能确诊，目前治疗方案尚无定论。现回顾本院收治的5 例卵巢甲状腺肿类癌患者的临床资料，并结合文献对其临床病理学特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断、疾病诊疗与预后进行分析，旨在提高对此类肿瘤的认识，为今后临床诊疗工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年9月至2020年9月福建省妇幼保健院（以下简称 “本院”）收治的经手术病理确诊的5 例卵巢甲状腺肿类癌的临床资料，并进行随访。患者年龄16～57 岁，以发现盆腔肿物（例3、例4、例5）、阴道不规则出血（例1）及腹痛（例2）为主诉就诊。入院查体一般情况好，1 例患者腹肌稍紧，左下腹压痛，无反跳痛（例2）；其余患者腹软，无压痛和反跳痛。妇科检查：附件区均扪及囊性或囊实性包块。彩超均提示卵巢肿物，其中例3 和例5 磁共振提示双侧卵巢囊实性肿块影，含脂肪成分混杂信号影。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

5 例手术切除标本，经4%中性甲醛固定，脱水，石蜡包理，切片及HE 染色处理。免疫组化染色采用En Vision 两步法。选用抗体包括突触素（Synaptophysin，Syn）（克隆号：MX038）、嗜铬蛋白（Chromogranin A，CgA）（克隆号：MX018）、甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）（克隆号：2H11+6E1）、甲状腺转录因子-1（Thyroid transcription factor-1，TTF-1）（克隆号：MX011）、神经细胞黏附分子（Neural cell adhesion molecule，NCAM）（克隆号：MX039）、抑癌基因（tumor protein 53，P53）（克隆号：MX008）和细胞角蛋白7（Cytokeratin7，CK7）（克隆号：MX053）、细胞角蛋白20（Cytokeratin20，CK20）（克隆号：MX059）以及细胞增殖核抗原（Antigen KI67，Ki-67）（克隆号：MIB-1），均为鼠单抗。抗体及EnVision 试剂盒均从福州迈新生物技术开发有限公司采购。染色步骤严格按试剂说明书操作，所有免疫组化染色均设阳性和阴性对照。

1.3 观察指标及评价标准

甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（car cinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、糖类抗原153（carbohydrate antigen153，CA153）和糖类抗原199 （carbohydrate antigen199，CA199）的正常值参考范围分别为0～8.78 ng/ml，0～5 ng/ml，0～35 U/ml，0～31.3 U/ml 和0～37 U/ml。甲功指标正常值参考范围为：游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）2.3～4.2 pg/ml，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）0.89～1.76 ng/dl 和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）0.555～4.78 μU/ml。

2 结果

2.1 大体巨检

5 例手术切除的卵巢肿物均增大，直径约6～16 cm不等，切面多房呈囊实性，壁厚，质中，其中3 例囊内含油脂、毛发及少量骨头，输卵管（-）。

2.2 病理检查、免疫组化及实验室检查

术后病理提示卵巢甲状腺肿类癌2 例，类癌合并成熟性畸胎瘤3 例。免疫表型：突触素（synaptophysin，Syn）、嗜铬蛋白（chromogranin A，CgA）均呈现不同程度阳性表达，Tg 有4 例阳性，1 例阴性。肿瘤标志物：CA125 升高1 例，SCC、AFP 和CEA 升高1 例，余正常（表1，图1，封四）

图1 卵巢甲状腺肿类癌病理学形态（HE）和免疫组化表型（En Vision）（见内文第68 页）

表1 5 例卵巢甲状腺肿类癌临床特征

2.3 治疗及预后

5 例均行手术治疗，其中保留生育功能者3 例，术后均未补充放疗或化疗。手术方式见表1。所有患者术后定期随诊，行妇科检查、影像学检查及实验室检查。术前肿瘤标志物升高者，术后3 个月复查均降至正常范围。随访至2021年7月31日，5 例患者均存活，无复发及转移病例。

3 讨论

卵巢甲状腺肿类癌是一种由甲状腺肿和类癌混合构成的肿瘤，好发年龄为21～77 岁，平均53 岁，常无明显自觉症状，多为体检时发现 “盆腔肿物”[5]。多数B 超检查表现为卵巢囊实性肿物。大多患者CA125 等肿瘤标志物正常。类癌的某些内分泌物质，例如瘤细胞分泌5-羟色胺等作用于身体的不同器官可引起皮肤潮红、腹泻、便秘、支气管痉挛、外周血管功能紊乱、心脏损害症候群，临床上称为类癌综合征[6]。本研究5例病例均未出现上述类癌综合征。

本研究5 例患者中有3 例合并成熟性囊性畸胎瘤，卵巢甲状腺肿类癌中约有1/2 合并有该成分。例3中甲状腺肿类癌成分直径约0.4 cm，术中冰冻未提示类癌成分，术后病理提示类癌，故返院二次手术行右侧附件切除。卵巢肿物中畸胎瘤甲状腺肿成分的病理诊断应无困难，但类癌成分的识别有赖于全面仔细的取材，并辅以免疫组化分析[7]。

该病发病率低，临床表现及肿瘤标志物无明显特异性，多数学者认为该疾病无明显超声影像特点，甚至核磁共振等在本病的诊断中所起的作用也有限[8]，故术前诊断困难。目前国内术前明确诊断者报道较少，术后病理和免疫组化检查是确诊本病的最终手段[9]。本病多为术后病理发现类癌细胞与甲状腺样组织混合而确诊，且以细胞有嗜银、亲银性，甲状腺球蛋白阳性为特征。应与以下疾病鉴别：①卵巢颗粒细胞瘤：甲状腺肿类癌具备甲状腺滤泡结构，与颗粒细胞瘤的卡-埃小体（Call-Exner boby）混淆，但此癌滤泡内含甲状腺球蛋白胶样物，缺乏核沟或黄素化，同时结合免疫组化染色可与之鉴别；②卵巢甲状腺肿：多为单侧，通常也无明显症状，有些可出现甲状腺功能亢进，无类癌综合征。病理仅见甲状腺组织而无类癌细胞，且免疫组化测定瘤细胞及滤泡内胶样物质皆呈强阳性；③卵巢恶性甲状腺肿：本病临床表现通常无明显症状，病理显示肿瘤切面呈灰白色胶样物质或伴有局灶鱼肉状组织。镜下组织形态类似甲状腺癌，以滤泡、乳头或滤泡乳头混合癌为主；④原发性卵巢类癌：有些研究者将卵巢甲状腺肿类癌归入原发性卵巢类癌中的一种亚型，其主要区别为病理有无甲状腺组织[10-11]。

该病较罕见，治疗方式以手术切除为主[12-13]，但尚有一定的争议。上世纪八十年代Robboy 分析了50 例相关病例，认为该肿瘤多为良性，治疗上行患侧卵巢或患侧附件切除术即可[14]。Davis 等[1]1996年报道I 期5～10年存活率近乎100%。到2002年止，所有报道的案例中仅有两例卵巢外转移，故若患者年轻，对侧卵巢无异常，行患侧附件切除即可[15]。随着病例数的增加，Eriko Takatori 等[16]回顾相关文献认为既往亦有报道2 例死于卵巢甲状腺类癌患者，建议术后患者需参照其他恶性卵巢肿瘤患者密切随访。国内亦有学者提出此肿瘤属低度恶性，预后良好，故对于I 期患者行单侧附件或全子宫加双侧附件切除即可[17]。由于晚期患者较少，术后是否加用化疗仍待进一步研究，如病理证实有恶变，应加辅助化疗[10]。2010年Kurabayashi 等[2]报道了1 例Ⅰa 期患者乳腺及骨转移的病例，并且对化疗无效，提出拓扑异构酶Ⅱα 及Ki-67 的高度表达与不良预后密切相关。近年来有研究认为甲状腺类癌分化良好，显示出最小或者没有侵袭性的临床行为，建议患侧卵巢或患侧附件切除术[18]。