彩色多普勒超声联合MSCTA在股腘动脉粥样硬化斑块形成中的诊断价值

赵宝居 钱 波 吴 陶 张玉玲

1 南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院超声科，江苏 南京 210046 2 东南大学医学院附属南京同仁医院影像科，江苏 南京 211100

下肢闭塞性动脉硬化好发于老年人群，主要由于下肢动脉硬化引起动脉内中膜增厚、斑块形成、下肢供血不足，常累及股腘动脉，部分患者因长时间的下肢慢性缺血诱发缺血性坏死，需截肢处理，由此可见，针对股腘动脉粥样硬化斑块的早期诊断对提高下肢闭塞性动脉硬化患者生活质量尤为关键[1-2]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是诊断血管解剖与病变的金标准，但其属于有创性检查，医疗费用较高，术后患者并发症相对较多，临床开展受限[3-4]。彩色多普勒超声以其无创、可重复性好等优势在临床各种疾病诊疗中发挥作用，针对下肢血管性疾病，彩色多普勒超声检查不仅可以显示动脉管径，还可清晰显示斑块内部组织回声、形态及局部血流等信息[5]。但彩色多普勒超声检查耗时相对较长，且受被检查者肥胖等因素影响，并不适用于所有患者[6]。多层螺旋计算机断层扫描血管成像（multislice spiral computer tomography angiography，MSCTA）提高血管成像的空间及时间分辨率，能够实现同时性采集空间数据，使血管成像更加清晰，显著扩大临床适用范围[7-8]。彩色多普勒超声与MSCTA均是主要且可用于下肢闭塞性动脉硬化诊断的影像学手段，但将其联合用于股腘动脉粥样硬化斑块形成诊断尚无定论，也未见相关报道。因此，本研究探讨彩色多普勒超声联合MSCTA在股腘动脉粥样硬化斑块形成诊断中的效能，旨在提高股腘动脉粥样硬化斑块形成的检出率，指导早期对股腘动脉粥样硬化斑块形成的准确预测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2021年6月南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院和东南大学医学院附属南京同仁医院收治下肢闭塞性动脉硬化患者临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[9]中诊断标准；（2）行MSCTA、彩色多普勒超声及DSA检查；（3）对碘对比剂不过敏；（4）MSCTA、DSA和彩色多普勒超声三种检查间隔2周。排除标准：（1）近期发生心血管不良事件；（2）下肢动脉支架术后再狭窄者；（3）合并慢性心房颤动需抗凝治疗；（4）合并严重的心、肝、肾功能严重障碍者；（5）近期服用阿司匹林等影响凝血功能的药物或存在出血倾向；（6）有相关治疗史。根据纳入与排除标准，最终纳入60例患者，男性32例，女性28例；年龄56～75岁，平均（65.52±3.15）岁；病变部位：左下肢23例，右下肢37例；体重指数22.85～25.35 kg/m2，平均（24.12±0.63）kg/m2；合并高血压35例、高脂血症23例、高血糖42例。

1.2 方法

1.2.1 MSCTA检查

采用256层 螺旋计算机断层扫描机，扫描参数： 100 kV，100～635 mAs，层厚5 mm，螺距0.516∶1.000。管球旋转时间为0.5 s，触发阈值为150 Hu，8 s后进行触发扫描，扫描时间29.97 s。非离子型造影剂1.5 ml/kg（速率为4.0 ml/s）采用高压注射器经肘正中静脉注入，完毕后同等速率注入30 ml生理盐水。图像重建：将薄层螺旋图像传入工作站，采用容积再现、最大密度投影进行图像重建。

1.2.2 彩色多普勒超声检查

设备为彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。操作方法：患者平卧，顺着股动脉行横向、纵向检查，检查腘动脉时患者俯卧位，二维灰阶超声观察目标动脉管腔结构、内中膜厚度，重点观察有无斑块及其形态、大小、内部回声、纤维帽脱落等情况，之后利用彩色多普勒超声显示色彩充填状况，观察色彩充盈缺损及血流方向，最后测量频谱。

1.2.3 阅片处理

由影像科2名具有临床经验的医师共同阅片，以DSA结果作为金标准并对比。

1.3 判定标准

将DSA结果作为金标准，MSCTA阳性判定标准狭窄程度可分为5级：0级无狭窄；Ⅰ级轻度狭窄，狭窄率为1%～49%；Ⅱ级中度狭窄，狭窄率为50%～74%；Ⅲ级重度狭窄，狭窄率为75%～99%；Ⅳ级动脉完全闭塞。将0～Ⅰ级视为阴性，Ⅱ～Ⅳ级视为阳性。

彩色多普勒超声狭窄程度：轻度狭窄为峰值流速＜2 cm/s，管腔直径为正常直径的49.00%及以下；中度为峰值流速2～4 cm/s，管腔直径为正常直径的48.00%～74.00%；重度为峰值流速＞4 cm/s，管腔直径为正常直径的75%～100%；闭塞为下肢腘窝动脉直径消失且血流信号消失。将轻度狭窄视为阴性，将中重度狭窄及闭塞均视为阳性。联合诊断时，MSCTA与彩色多普勒超声检查其中一个为阳性即视为阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%、特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%、阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%、符合率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，采用一致性Kappa检验，以Kappa值评价CTA、彩色多普勒超声单独检测及联合诊断与金标准的一致性（Kappa值≥0.75提示一致性好，Kappa值为0.40～0.74提示一致性一般，Kappa值＜0.40提示一致性差）；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA检查结果

60例下肢闭塞性动脉硬化患者，经DSA检查确诊股腘动脉粥样硬化斑块形成患者57例，所占比例为95.00%（57/60）。

2.2 MSCTA诊断价值

经MSCTA检查确诊股腘动脉粥样硬化斑块形成54例，灵敏度92.98%（53/57），特异度66.67%（2/3），符合率91.67%（55/60），阳性预测值98.15%（53/54），MSCTA检查在下肢闭塞性动脉硬化患者股腘动脉粥样硬化斑块形成诊断中Kappa值为0.405（P＝0.001），一致性一般。（表1）

表1 MSCTA诊断下肢闭塞性动脉硬化患者股腘 动脉粥样硬化形成

2.3 彩色多普勒超声检查诊断价值

经彩色多普勒超声检查确诊股腘动脉粥样硬化斑块形成者55例，灵敏度94.74%（54/57），特异度66.67%（2/3），符合率93.33%（56/60），阳性预测值98.18%（54/55），超声影像图见图1。彩色多普勒超声检查在下肢闭塞性动脉硬化患者股腘动脉粥样硬化斑块形成诊断中Kappa 值为0.467（P＜0.01），一致性一般。（表2）

图1 股动脉斑块超声图像

表2 彩色多普勒超声诊断下肢闭塞性动脉硬化患者 股腘动脉粥样硬化形成

2.4 MSCTA联合彩色多普勒超声检查诊断价值

MSCTA与彩色多普勒超声联合检查确诊股腘动脉粥样硬化斑块形成者58例，灵敏度100%（57/57），特异度66.67%（2/3），符合率98.33%（59/60），阳性预测值98.28%（57/58），MSCTA与彩色多普勒超声联合诊断在下肢闭塞性动脉硬化患者股腘动脉粥样硬化斑块形成诊断中Kappa值为0.792（P＜0.01），一致性好。（表3）

表3 MSCTA联合彩色多普勒超声诊断下肢闭塞性动脉硬化患者股腘动脉粥样硬化形成

3 讨论

下肢闭塞性动脉硬化属于血管外科常见病，研究认为，动脉血管长时间处于高压状态，血流动力学改变，再加上激素的作用，导致内皮细胞受损，平滑肌细胞增殖，大量细胞外脂质融合、蓄积，干预不及时，引起动脉管腔狭窄、堵塞，最终形成动脉粥样硬化斑块[10]。动脉粥样硬化斑块形成会导致供血障碍，初期患者仅表现出肌肉酸痛，活动受限，随着疾病进展，缺血程度加深，导致腿部神经障碍，疼痛加重引发坏死[10-11]。故早诊断、早治疗对改善患者预后尤为关键。

DSA一直被视为下肢闭塞性动脉硬化诊断的金标准，对血管疾病诊疗价值已被多项研究所证实[12-13]，但DSA属于有创检查，操作中使用的导管套装、造影剂等也会增加医疗成本，而且DSA只显示管腔投影，无法评估管腔结构，同时因为使用造影剂容易引发碘过敏，引起血肿、大动脉炎性反应等一系列并发症，临床开展存在局限性。由此也提示临床检测下肢闭塞性动脉硬化需探寻更实用、精确的诊断方法。本研究以DSA结果作为金标准，60例下肢闭塞性动脉硬化患者，经DSA检查确诊股腘动脉粥样硬化斑块形成者57例；经MSCTA检查灵敏度92.98%，特异度66.67%，Kappa值为0.405，一致性一般；经彩色多普勒超声检查灵敏度93.33%，特异度66.67%，Kappa值为0.467，一致性一般。彩色多普勒超声无创、便捷，可动态评估下肢血流动力学改变及目标血管形态，其优势在：（1）彩色多普勒超声系统具有血流显像功能，可充分显示目标血管生理解剖形态、血流状态、速度；（2）彩色多普勒超声具有组织与造影剂显像功能，可降低肥胖人群的体脂对检查的干扰，还可经声学造影技术，提高图像清晰度；（3）高探头频率通过放大目标血管内微小钙化点，便于精确观察管腔内病灶信息，为临床诊断提供科学影像学参考[14-15]。彩色多普勒超声检查在下肢闭塞性动脉硬化的诊疗中已获得较多进展，但其缺点在于不能显示血管全貌，针对腓动脉及狭窄闭塞动脉远端节段显示受限，而且检查结果与仪器、检查者技术及临床经验相关，评估结果受主观因素影响大，单纯检查时会造成漏诊或误诊[16]。MSCTA包括最大密度重组、容积再现、多平面重组三种后处理技术，其中最大密度重组可将某一层厚容积内集中在同一平面，利于检查者观察目标动脉的狭窄程度及斑块情况；容积再现技术全容积三维成像，立体感强；多平面重组技术可重组相同的计算机断层扫描值，显示被遮盖段血管图像，提高诊断率，MSCTA扫描后通过上述后处理技术，对目标血管图像进行重建，多平面、多角度呈现目标血管管腔及斑块信息[17-20]。但MSCTA诊断下肢血管损伤时，尚存在局限性，针对断影或不显影部分，无法准确判定其是因血栓形成还是断裂导致，还是由于造影剂注射速率过快所导致，再者斑块钙化引起的血管狭窄，因高密度产生伪影，影响临床判定，因而MSCTA与彩色多普勒超声联合检查灵敏度100%，特异度66.67%，阳性预测值98.28%，Kappa值为0.792，一致性较好。

综上所述，针对下肢闭塞性动脉硬化患者及时开展MSCTA与彩色多普勒超声检查，对提高下肢闭塞性动脉硬化患者股腘动脉粥样硬化斑块形成的检出率具有重要意义，尤其是将二者联合检查，灵敏度和特异度最为理想。