鼠神经生长因子、亚低温联合甲强龙在急性脊髓损伤中的应用及对氧化应激水平的影响

朱强，胡国良，李全春，李泽新

（延安大学附属医院 神经外科，陕西 延安 716000）

急性脊髓损伤（acute spinal cord injury,ASCI）是临床常见的一类运动系统创伤，常导致不同程度的感觉功能和运动功能丧失[1]，严重者甚至肢体截瘫，丧失劳动能力，给患者的身体和心理带来沉重负担。继发性损伤是急性脊髓损伤致残率较高的主要原因，多来源于炎症及氧化应激损伤引起的神经元受损病变[2]。甲强龙冲击治疗是临床常用治疗ASCI的方案，亚低温疗法通过降低生理温度、减少人体耗氧量，降低体内酶活性和能量代谢水平。研究报道两者联合治疗取得良好效果，但其对神经功能改善有限，尤其在抵抗力较低的患者中，长时间给予大剂量甲强龙会引起消化性溃疡、骨质疏松、出血、泌尿系统感染、股骨头坏死等不良反应[3]。鼠神经生长因子（mNGF）由小鼠颌下腺分离纯化得到，对促进神经元突起生长、神经细胞分化成熟有一定的作用，临床可用其治疗脊髓神经损伤、外周神经损伤等神经系统损伤疾病，也可促进损伤脊髓的功能恢复[4]。本研究评估鼠神经生长因子、甲强龙联合亚低温在急性脊髓损伤的应用，并观察其对氧化应激水平的影响。

1 资料与方法

1 一般资料

选取2016年5月—2018年6月延安大学附属医院收治的急性脊髓损伤患者132 例作为研究对象。对照组给予亚低温治疗联合甲强龙冲击治疗；观察组在此基础上同时给予鼠神经生长因子治疗。每组患者66 例。对照组中男性52 例，女性14 例；平均年龄（35.8±9.5）岁；受伤至入院时间<3 h；受伤原因：交通事故27例，高空坠落24例，砸伤10例，其他5例；受伤部位：腰椎25 例，颈椎26 例，胸椎10 例，脊柱胸腰段5 例；美国脊髓损伤学会（ASIA）神经功能分级：A 级11 例，B 级22 例，C 级33 例。观察组中男性51 例，女性15 例；平均年龄（36.1±9.6）岁；受伤至入院时间<3 h；受伤原因：交通事故28 例，高空坠落24 例，砸伤9 例，其他5 例；受伤部位：腰椎24 例，颈椎27 例，胸椎11 例，脊柱胸腰 段4 例；ASIA 神经功能分级：A 级9 例，B 级24 例，C 级33 例。两组患者在性别构成、年龄、受伤原因、ASIA 神经功能分级及受伤部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。纳入标准：①年龄为18～65 岁的首次发病患者，且临床资料准确完整；②符合ASIA 制定的诊断标准[5]，结合CT 和/或磁共振成像（MRI）检查确诊；③于发病3 h 内入院。排除标准：①患有其他神经系统疾病；②有严重心、肝、肾功能障碍者；③妊娠期或哺乳期妇女；④患有严重的免疫系统疾病；⑤合并脑出血和/或脑外伤。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者在入院后先进行常规内科治疗，包括骨折患者行椎管减压术、钢板内固定术，围手术期给予止血、抗炎、脱水、改善神经系统营养药物治疗。两组患者均在手术后开始给予激素或者亚低温、鼠神经生长因子治疗。

1.2.1 对照组静脉滴注甲强龙（国药集团容生制药有限公司，国药准字号：H20040845，规格40 mg），初始剂量为30 mg/kg 体重，在持续的医疗监护下，15 min 静脉注射完毕；大剂量注射后暂停45 min，随后在大剂量注射部位之外的其他部位安置输液泵以5.4 mg/（kg·h）的速度持续静脉滴注23 h。对照组给予亚低温治疗，采用Hema 珠海黑马T1/T2型亚低温治疗仪，体温设定为32～35℃，降温同时可给予静脉滴注冬眠合剂（0.9% 氯化钠500 ml、氯丙嗪100 mg、异丙嗪100 mg、哌替啶100 mg）维持24 h。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，肌内注射鼠神经生长因子30 μg[舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，国药准字号：S20060023，规格30 μg]，用2 ml氯化钠注射液（或灭菌注射用水）溶解，1 次/d，持续给药2 个月。

1.3 评估标准

1.3.1 日常生活能力（ADL）评分对两组患者治疗前后进食、沐浴、修饰、穿衣、排便控制、排尿控制、如厕、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯10 项内容进行评分，各项分数相加，总分越高说明生活能力恢复越好。

1.3.2 运动、触觉及针刺觉检查评分依据脊髓损伤神经学分类国际标准[6]对各项进行评分，总分越高说明神经功能恢复越好。

1.3.3 血清学指标两组患者分别在治疗前（手术后）和治疗后抽取5 ml 静脉血，静置30 min，离心取上清液；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中GSH-Px 和SOD 水平。其中血清GSH-Px 水平采用二硫代双硝基苯甲酸（DTNB）直接法检测，血清SOD 水平采用黄嘌呤氧化酶法检测，所用试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司，并严格按试剂盒说明书进行操作。

1.3.4 并发症观察两组患者在治疗中是否发生肺部感染、泌尿道感染、应激性溃疡、消化道反应等并发症。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s>）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ADL评分比较

治疗前（手术后）两组患者ADL 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后ADL评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后较治疗前升高；治疗后两组患者ADL 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组；两组患者治疗前后ADL 评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组评分高于对照组。见表2。

表2 两组ADL评分比较（n=66，±s>）

表2 两组ADL评分比较（n=66，±s>）

组别观察组对照组t 值P 值治疗前69.74±10.64 68.93±9.93 0.452 0.652治疗后83.35±15.13 73.54±14.84 3.761 0.000治疗前后差值13.61±4.49 4.61±4.91 10.989 0.000

2.2 两组运动、触觉及针刺觉检查评分比较

治疗前（手术后），观察组与对照组运动、触觉及针刺觉检查评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后运动、触觉及针刺觉检查评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后升高；治疗后两组患者运动、触觉及针刺觉检查评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组；两组患者治疗前后运动、触觉及针刺觉检查评分的差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组评分高于对照组。见表3。

表3 两组运动功能、触觉及针刺觉检查评分比较（n=66，±s>）

表3 两组运动功能、触觉及针刺觉检查评分比较（n=66，±s>）

组别运动触觉针刺觉治疗前39.15±8.99 40.07±9.05 0.586 0.559治疗后72.26±12.53 60.42±12.93 5.342 0.000治疗前后差值33.11±6.46 20.35±6.12 11.649 0.000治疗前55.98±6.55 55.79±6.03 0.106 0.915治疗后89.43±9.59 75.64±9.11 8.470 0.000治疗前后差值33.45±3.04 17.85±3.08 29.285 0.000观察组对照组t 值P 值治疗前57.83±8.73 58.14±8.58 0.206 0.873治疗后88.22±13.87 74.85±12.05 5.912 0.000治疗前后差值30.39±4.86 16.71±6.53 13.653 0.000

2.3 两组血清GSH-Px和SOD水平比较

治疗前（手术后），两组患者血清GSH-Px 和SOD 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后血清GSH-Px 和SOD 水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后升高；两组患者治疗后血清GSH-Px 和SOD 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组；两组患者治疗前后血清GSH-Px 和SOD 差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组氧化应激水平升高程度大于对照组。见表4。

表4 两组血清GSH-Px和SOD水平比较（n=66，±s>）

表4 两组血清GSH-Px和SOD水平比较（n=66，±s>）

组别GSH-Px/（mg/L）SOD/（u/ml）治疗前6.85±1.47 6.98±1.62 0.420 0.675治疗后14.53±2.24 12.59±2.31 4.263 0.000观察组对照组t 值P 值治疗前后差值7.68±0.77 5.70±0.69 15.558 0.000治疗前69.74±16.64 70.93±17.02 0.354 0.724治疗后125.25±12.31 92.08±12.78 13.218 0.000治疗前后差值55.51±4.33 21.15±4.24 46.061 0.000

2.4 两组患者并发症比较

观察组患者出现肺部感染3例，泌尿道感染5例，应激性溃疡3 例，消化道反应5 例，并发症总发生率为24.2%；对照组患者出现肺部感染4 例，泌尿道感染4 例，应激性溃疡3 例，消化道反应4 例，并发症总发生率为22.7%；两组并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症比较（n=66）

3 讨论

急性脊髓损伤可分为原发性损伤和继发性损伤，其中继发性损伤是由椎体骨折移位、血肿压迫脊髓造成的组织进行性损伤，可通过相关治疗进行缓解，大量研究报道，继发性损伤是造成患者严重生活障碍的主要因素[7]。甲强龙是一种人工合成的糖皮质激素，作为临床治疗急性脊髓损伤首选药物，其可抑制炎症介质的释放、抑制免疫反应等[8]。但限于糖皮质激素的副作用，冲击疗法仅能短期使用，对神经保护和恢复作用有限[9]。鼠神经生长因子为外源性神经生长因子，能促进神经元突起生长、神经细胞分化及成熟，对脊髓损伤后功能恢复有很大的促进作用[3]。研究报道，亚低温治疗能有效保护神经细胞功能，减轻脊髓继发性损伤[10]。本研究着重考察鼠神经生长因子联合亚低温对急性脊髓损伤患者的神经功能的保护作用。

研究结果显示，观察组和对照组在治疗后ADL 评分、运动、触觉及针刺觉检查评分较治疗前均升高，表明甲强龙冲击治疗对急性脊髓患者神经功能的恢复有一定的促进作用。此外，观察组治疗后ADL 评分、运动、触觉及针刺觉检查评分高于对照组，表明鼠神经生长因子联合亚低温治疗对急性脊髓患者神经功能的改善作用更加显著，可减轻患者的临床症状。甲强龙具有较强的免疫抑制作用，早期大剂量应用有利于脊髓冲动的发生，增加脊髓的血流，减轻脱髓鞘的程度，减缓组织的退行性改变，改善神经的传导功能。同时亚低温疗法可以抑制兴奋氨基酸的释放，降低组织对血氧的需求，减轻脊髓的进一步损伤，辅助甲强龙治疗效果。在此基础上注射鼠神经生长因子作为神经营养剂，可促进神经细胞的分化及成熟，促进神经元突起的生长，促进脊髓功能的恢复，形成延缓损伤加重（亚低温）、治疗脊髓损伤（甲强龙）、促进神经分化及恢复神经功能（mNGF）的闭合循环，因此在本研究中观察组治疗效果较好。

氧化应激是脊髓损伤后发生继发性损伤的主要机制之一，在损伤所致神经细胞凋亡中有重要作用[11]。GSH-Px 和SOD 是氧化应激反应中最常见的反应因子，其中SOD 能催化超氧化物阴离子生成过氧化氢；GSH-Px 则能分解过氧化物，清除细胞内过氧化反应的产物和细胞内脂质，阻断脂质过氧化连锁反应，从而发挥保护细胞膜结构和功能完整的作用[12]。血清GSH-Px 和SOD 水平可以反映脊髓损伤造成的缺血及神经功能损伤等继发性损伤的程度[13]。本研究结果显示，观察组治疗后血清GSH-Px 和SOD 水平升高程度大于对照组，表明鼠神经生长因子、甲强龙联合亚低温治疗可显著提高患者体内GSH-Px 和SOD 等抗氧化酶的活性，增强清除细胞内过剩自由基的能力，减轻缺血损伤，保护神经血管功能。甲强龙可降低因细胞代谢而产生的大量活性氧、氧自由基，抑制脂质过氧化反应，而亚低温治疗能抑制自由基的产生，减轻脂质过氧化反应和再灌注，降低神经细胞消耗对GSH-Px 和SOD 的影响。同时本文研究结果也提示，mNGF 对患者氧化应激水平也有明显影响。这可能是与神经生长因子对细胞生长、分化、维持和损伤修复有潜在的关联，mNGF 可通过降低中枢神经细胞中的Fas 蛋白表达、抑制半胱胺天冬酶-3（Caspase-3）的表达，激活PI3K/Akt 信号通路等影响细胞内多种蛋白酶、蛋白激酶以及复杂的信号通路，从而抑制氧化应激诱导的细胞凋亡，达到保护、促进神经恢复的功能，因而三者联合提高血清GSH-Px 和SOD 水平更加显著。但本文仅从临床治疗角度报道观察到血清GSH-Px 和SOD 改变的现象，深入的机制阐明还有待进一步研究，这是本文的不足，不过也为神经功能与氧化应激的潜在关联提供了具体的研究方向。

综上所述，在甲强龙治疗背景下，使用鼠神经生长因子联合压低温治疗急性脊髓损伤可有效促进患者的神经功能恢复，提高患者氧化应激水平，具有一定的临床推广价值。