骨蚀汤加减联合塞来昔布胶囊治疗非创伤性股骨头坏死的临床疗效观察

邱宏韬，林青，曲震，赖文强，张震，肖庆华，朱建宗

[1.深圳市宝安中医院（集团）骨二科，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院 骨二科，广东 深圳 518000；3.深圳市宝安区沙井人民医院 骨科，广东 深圳 518000]

非创伤性股骨头坏死的主要病因是非创伤性的、股骨头局部骨细胞因缺血导致股骨头内部血运不畅，进而出现股骨头部分骨组织的坏死，其主要表现为患侧髋关节的疼痛和活动受限[1]。患侧髋关节由初期间断性疼痛逐步加重至持续疼痛，最终出现功能受限，活动障碍，无法正常负重行走。本研究通过采用自制中药方剂骨蚀汤加减方联合塞来昔布胶囊治疗非创伤性的股骨头坏死，其临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2018年3月在深圳市宝安中医院（集团）治疗的非创伤性股骨头坏死患者120 例，按就诊顺序分为对照组和观察组，每组60 例。观察组男性38 例，女性22 例；年龄28～57 岁，平均（41.30±10.35）岁；激素滥用22 例，长期饮酒28 例，激素并酒精两者兼有5 例，无激素与酒精史5 例。对照组男性40 例，女性20 例；年龄25～60 岁，平均（42.10±11.25）岁；激素滥用25 例，长期饮酒27 例，激素并酒精两者兼有3 例，无激素、酒精史5 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准①临床症状、体征及病史：患侧髋关节及周围部疼痛，可放射至腹股沟、臀部及大腿，还可出现膝关节牵扯疼痛，髋关节屈曲、内旋、外旋受限，无髋部外伤史，多有激素应用史、酗酒史及长期潜水史等；②X 射线表现：早期可见硬化及囊肿的高密度影和透光样改变；中期可见“新月征”；晚期可见股骨头塌陷并关节间隙变窄，伴有严重的骨关节改变，髋臼多有硬化和囊变表现；③CT 表现：股骨头内可出现硬化带，并存在坏死骨、修复骨及断裂的软骨下骨；④MRI表现：坏死区T1WI 呈现带状低信号，T2WI 呈现双线征[2]。

1.2.2 中医标准参照《中医病症诊断疗效标准》[3]可分为5 型：①气滞血淤型：患侧髋关节疼痛，刺痛不移，痛有定出，屈伸功能受到限制；②风寒湿痹型：患侧髋关节疼痛，屈伸功能障碍，伴患肢麻木；③痰湿型：患侧髋关节疼痛，漫红肿痛，痛有定处，关节活动受限，麻木不仁；④气血虚弱型：患侧髋关节疼痛，喜揉喜按，筋肉挛缩，关节功能障碍，全身症状的突出表现是心悸、气短、乏力，可见面色无华；⑤肝肾不足型：患侧髋关节出现绵绵不休的隐痛，功能障碍，伴有关节僵硬，面色潮红、口渴咽干和心烦。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中医及西医的诊断标准；②年龄20～65 岁；③患侧髋关节不存在外伤史；④符合Ficat 分期[4]Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期诊断标准，且股骨头塌陷变性不明显；⑤激素过量服用或长期大量饮酒史；⑥两周内未接受其他药物治疗，且未参与其他临床试验。排除标准：①与纳入标准不相符；②股骨头坏死的发生是由于相关骨病，如骨结核、骨肿瘤等引发；③并发其他严重的精神障碍；④并发其他内脏疾病如心、肝、肾等功能异常；⑤过敏体质或对本研究所用药物过敏；⑥计划妊娠、已妊娠或正处于哺乳期妇女。脱落标准：随访资料中断、资料收集不全及受访患者自行改变治疗方案。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组患者每5 天服用70 mg 阿仑膦酸钠片（扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20065637）治疗。采用连续硬膜外麻醉，于患肢宽大粗隆下3 cm 切口，以1 枚克氏针引导，打入距股骨头表面0.5 cm 深度的位置，刮除股骨头内囊组织与硬化坏死骨组织，以负压吸引器吸出髓腔内渗血，完成手术；术后患者口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批准文号：H20140106；规格：0.2 g×6 粒），1 次/d，1 粒/次，连续服用6 个月。

1.4.2 观察组在对照组治疗基础上同时口服骨蚀汤加减。药物组成：熟地15 g，黄芪30 g，当归15 g，川芍9 g，桂枝9 g，丹参15 g，牛膝9 g，鸡血藤15 g，钩藤15 g，白芥子9 g，全蝎9 g，地龙9 g，穿山甲9 g，葛根15 g，白芍15 g，元胡9 g，骨碎补15 g，补骨脂15 g，淫羊藿15 g，狗脊15 g，炒白术15 g，党参15 g，甘草6 g。另外，痰湿型者外加清半夏；肝郁化火者外加夏枯草；体质强壮，阳郁化热者外加泽兰、知母；疼痛较甚者加元胡；体质柔弱者加用全虫及地龙。用法：水煎服，1 剂/d，早晚分服。上述中药饮片及制剂均由医院中药房提供，连续治疗6 个月。

1.5 评价指标

1.5.1 疗效指标①Harris 评分总分为100 分，包括患侧髋关节疼痛评分（44 分），屈伸功能评分（18 分），运动功能评分（5 分），行走能力评分（33 分）；评分分值越高说明髋关节功能越好[5]。②健康调查简表（SF-36）评分[6]包含日常生活能力、社会职能、生理功能、躯体疼痛等方面，每项10 分；最终综合分值越高，则患者的生存质量越佳。③影像学评分，通过患侧髋关节的X 射线片评价病变股骨头的骨密度、囊状裂隙及透亮区和股骨头塌陷面积的变化，分值为0～45 分，分值越高，关节功能越好。④关节疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）[7]：0～10 分，评分越高表明疼痛越剧烈。

1.5.2 疗效判定显效：X 射线片显示股骨头坏死区域明显减少，患侧髋关节疼痛不明显，尼莫地平法疗效指数≥80%；有效：X 射线片显示股骨头坏死区域减少，患侧髋关节屈伸功能极度受限，疼痛改善较为明显，20%≤尼莫地平法疗效指数<80%；无效：X 射线片显示股骨头坏死区域无显著减少，患侧髋关节疼痛及关节功能均无改善，尼莫地平法疗效指数<20%。尼莫地平法疗效指数=（治疗后Harris 评分-治疗前Harris 评分）/治疗前Harris 评分×100%。

1.5.3 安全性评价观察治疗期间的不良反应，报告和监测药品的不良反应。随访12 个月，记录两组患者疾病复发情况。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较用确切概率法或χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访后，对照组脱落4 例，观察组脱落2 例。

2.1 两组Harris评分、SF-36评分及影像学评分比较

两组治疗前后Harris 评分、SF-36 评分及影像学评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后均较治疗前升高。治疗后，两组Harris 评分、SF-36 评分及影像学评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组患者Harris评分、SF-36评分及影像学评分比较（±s）

表1 两组患者Harris评分、SF-36评分及影像学评分比较（±s）

组别n Harris评分SF-36评分影像学评分治疗后54.31±5.29 83.68±6.53 26.330 0.000 t 值11.570 37.320对照组观察组t 值P 值56 58治疗前43.78±4.29 43.20±5.06 0.659 0.511 P 值0.000 0.000治疗前39.82±2.98 39.38±2.87 0.803 0.424治疗后53.21±3.53 73.12±3.86 28.71 0.000 t 值21.850 52.810 P 值0.000 0.000治疗前48.96±8.21 48.82±7.86 0.093 0.926治疗后70.36±9.12 88.31±12.14 8.902 0.000 t 值13.05 20.43 P 值0.000 0.000

2.2 两组VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VAS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）），观察组低于对照组。两组患者治疗前后VAS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s>）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s>）

组别对照组观察组t 值P 值n 56 58治疗前4.53±1.50 4.59±1.46 0.216 0.829治疗后3.88±1.43 2.36±1.18 6.199 0.000 t 值10.572 19.980 P 值0.000 0.000- -- -

2.3 两组患者的临床疗效比较

两组患者的总有效率和复发率比较，差异有统计学意义（χ2=6.589 和4.564，P=0.010 和0.033），观察组总有效率更高，对照组复发率更高。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.145，P=0.004），观察组不良反应发生率10.34%，低于对照组的32.14%。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较 例（%）

3 讨论

股骨头缺血性坏死的中医学辨证为本虚标实，肾精亏虚为本，气滞血瘀为标。其病机主要为肝肾亏虚、正虚邪侵、瘀血阻络，筋骨失养。故应以活血祛瘀、益肾壮骨、祛邪通络为主[8]。另外，痰浊瘀滞日久易致气血耗伤，肾气耗损，引发气滞血瘀，肝肾亏虚及湿热瘀阻等证，故临床上针对股骨头缺血性坏死的治疗多采用清利湿热、活血化瘀、滋补肝肾等法。

本文选用自制骨蚀汤，功在补肝益肾，活血通络，化瘀止痛。骨蚀汤全方充分运用“血活则瘀去，瘀去则新生，新生则骨合”中医理论，以标本兼治为原则，全方从整体上改善患者病情，增强患者机体抵抗力，从疾病的病因病机入手进行针对性治疗，最终促进疾病的康复。同时，骨蚀汤中主要药物的现代药理研究表明，当归可降低血浆纤维蛋白原浓度，降低血液黏稠度，抗血栓效果较好。川芎可改善机体的血液供应和血液循环，有效预防血液中血小板凝集。丹参可扩张血管，降低血压和血液黏稠度，有效预防因血小板凝血功能而导致血栓的形成。鸡血藤的主要功用在于维持机体红细胞的持续稳定状态。牛膝可使骨小梁密度增加，减小骨髓腔面积。骨碎补可促进成骨细胞的早期分化，增加破骨细胞的移动性，促进软骨细胞的骨功能再生，有效降低骨质疏松的发生率。诸药同用利于新骨形成，加速了坏死骨的修复速度，既促进骨基质的生成又可预防细胞内脂肪异常堆积，预防和减轻了骨细胞的坏死，可有效缓解股骨头坏死早期临床症状。

本研究中应用的另一种药物是塞来昔布，其作用机制在于通过环氧化酶-2（COX-2）实现对前列腺素生成的特异性抑制作用。同时，该药还可通过对中枢和外周部位COX-2 的抑制作用，降低中枢和外周痛觉神经的敏感程度，最终达到减少发热、肿胀并止痛的目的[8]。同时，塞来昔布作为特异性的非甾体类消炎镇痛药，相较于布洛芬、双氯芬酸等传统意义上的广谱消炎镇痛药，塞来西布在对COX-2 进行选择性抑制的同时，对环氧化酶-1（COX-1）则无抑制作用，也就在对特定病进行抗炎镇痛的基础上大幅度减轻了胃肠道症状。

本研究采用国际认可度较高的Harris 评分、SF-36 评分对非创伤性股骨头坏死患者的患髋功能、疼痛程度及日常生活等进行评估，结果表明观察组Harris 评分、SF-36 评分优于对照组，与其他相关研究[9-10]结果一致。观察组治疗后的复发率和不良反应发生率也低于对照组。这在一定程度上说明该治疗方案可有效改善股骨头区域的微循环，对恢复坏死股骨头骨髓组织、神经元的修复和软骨细胞的再生具有促进作用。

综上所述，骨蚀汤加减联合塞来昔布胶囊治疗非创伤性股骨头坏死临床疗效更优，复发率更低，更有利于减轻服药后带来的不良反应，值得临床推广应用。