经皮跨伤椎与经伤椎短节段后路内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效及力学性能比较*

王荣，刘岩路，佟敏，杨涛，刘俊峰，黄异飞

（新疆医科大学附属中医医院 脊柱外科，新疆 乌鲁木齐 830001）

近些年随着社会经济的发展，车祸和高空坠落事故频发，以及人口老龄化的加剧，脊柱骨折的发生率也相应上升，而脊柱损伤中50%～74%为胸腰椎骨折[1]。经皮跨伤椎与经伤椎短节段后路内固定治疗胸腰椎骨折均有不错的近期疗效[2]。但关于两种手术方式治疗的临床长期疗效和力学性能比较尚无定论，循证医学证据匮乏[3]。本研究拟通过对35 例胸腰椎骨折患者进行随访观察，综合评估两种手术方式的临床疗效以及力学性能差异，以期为外科临床医师提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年3月新疆医科大学附属中医医院收治的胸腰段骨折患者35 例。纳入标准：①年龄20～55 岁，骨密度测定值正常；②无神经脊髓损伤症状和体征；③TLICS 评分[4]≥4 分，Magerl 分型[5]A 型；④X 射线测量骨折椎前缘高度比>30%，且局部后凸Cobb 角>15°；⑤CT 检查显示椎体后两侧椎弓根均无损伤，椎管内无明显占位或占位<15%、骨折块无翻转。排除标准：①转移瘤、结核等所造成的病理性骨折；②存在严重骨质疏松或病理性骨折；③合并心血管、血液系统等严重的内科疾病；④精神异常，无自主意识。

两组患者均为单节段椎体损伤，术前影像评估伤椎椎弓根及后方韧带复合体完整，术前评估均具备伤椎置钉条件，考虑到跨伤椎四钉置钉治疗胸腰椎骨折为临床治疗单节段胸腰椎成熟的有效手术方式，且纳入患者后方韧带复合体完整，故未延长固定节段。术前与患者沟通并综合考虑经伤椎六钉较跨伤椎四钉创伤相对大、手术时间较长、手术费用高等因素，依据患者意愿，采用经皮跨伤椎或经伤椎短节段后路内固定术治疗，并分为A、B 两组。A 组17 例患者，男性10 例，女性7 例；年龄35～67 岁，平均（48.41±9.87）岁；致伤原因：坠落11 例、车祸5 例、砸伤1 例；损伤节段：T111 例、T125 例、L16 例、L25 例；疼痛视觉模拟评分（VAS）[6]（8.58±2.31）分；Oswestry 功能障碍指数（ODI）[7]（41.87±3.31）。B 组18 例患者，男性10 例，女性8 例；年龄38～67 岁，平均（48.71±9.65）岁；致伤原因：坠落10 例、车祸6 例、砸伤2 例；损伤节段：T111 例、T126 例、L16 例、L25 例；VAS 评分（8.62±5.26）分；ODI（42.02±3.16）。两组的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，全部患者对研究知情并签署知情书。

1.2 方法

所有患者均选用静脉复合全身麻醉。患者取俯卧位，垫好体位，并悬空腹部，使腰背部后伸，G 型臂透视定位伤椎及其邻近上下各椎的双侧椎弓根，并标记。常规术区消毒、铺巾。依据患者体型，在拟置钉椎体棘突旁开约3 cm 作横行手术切口约1.5～2.0 cm，置入穿刺针并用G 型臂透视，穿刺针位置应在椎弓根投影的2 点或11 点，当侧位片提示穿刺针穿过椎弓根到达椎体后缘时，正位片针尖位置应在椎弓根内侧缘。随后步骤根据是否经伤椎置钉分为以下两种：

A 组即经皮跨伤椎置钉组：依次经皮置入导丝、再次G 型臂透视确定拟置入的椎弓根固定钉，攻丝后分别于伤椎上下各一邻椎的双侧椎弓根置入长短粗细合适的椎弓根固定钉，并透视至其满意位置。放入预弯好的两根钛棒，先预紧一侧螺帽，撑开器纵向撑开复位后拧紧另一侧。G 型臂透视见椎体高度恢复。检查固定情况。

B 组即经伤椎短节段后路内固定组：确定进针点后，经上述同样流程于伤椎上下各一邻近椎体的双侧椎弓根分别置入合适的椎弓根固定钉后，在伤椎的两侧椎弓根分别置入较短的椎弓根万向钉，伤椎置钉长度以不通过椎体内骨折线为宜。透视确定螺钉位置满意后上棒，先预紧伤椎螺帽，再预紧两端螺帽，结合影像资料，重点撑开终板损伤较重一侧后上紧螺帽，另一端适度撑开。透视确定椎体高度恢复情况。恢复满意后，检查固定。大量生理盐水冲洗手术切口，分层皮内缝合切口，术区不放置引流管。

术后1 周予以出院，叮嘱患者术后1 个月开始腰背肌肌力锻炼，术后12 个月内避免重体力劳动及剧烈运动。术后3个月、6个月、12个月定期回院复诊。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况包括手术时间、失血量、切口长度。

1.3.2 力学性能正、侧位X 射线片检查并测量后凸Cobb 角（伤椎上下终板夹角）并计算骨折椎前缘高度比[9]（伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%）。后凸Cobb角越小，表明骨折矫正复位越好；骨折椎前缘高度比值越大，表明椎体高度恢复越好。

1.3.3 临床疗效①疼痛程度：以VAS 评分评估并比较两组患者术前及末次随访（术后12 个月）的疼痛情况。VAS 评分总分10 分，分值越高表明患者疼痛程度越严重。②活动能力：以ODI 评分评估并比较两组患者术前及末次随访（术后12 个月）的活动能力情况。ODI 评分总分50 分，分值越高表明患者活动能力越差。

1.3.4 安全性统计患者术后切口愈合情况及不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s>）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术情况比较

两组手术时间、失血量、切口长度比较，差异有统计学意义（P<0.05），B 组手术时间较长，失血量较多，切口也较长（P<0.05）。见表1。

表1 两组的手术情况比较（±s>）

表1 两组的手术情况比较（±s>）

组别A组B组t 值P 值n 17 18手术时间/min 96.47±14.66 115.68±19.27 2.928 0.015失血量/ml 125.45±24.51 172.36±27.63 3.371 0.013切口长度/cm 7.58±1.44 12.06±1.13 3.912 0.011

2.2 两组的力学性能比较

两组术前、术后1 周、末次随访凸Cobb 角比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点凸Cobb 角、骨折椎前缘高度比有差异（F=23.125 和85.232，均P=0.000）。②两组后凸Cobb 角、骨折椎前缘高度比有差异（F=45.252 和110.122，均P=0.000），术后1 周与末次随访时B 组后凸Cobb角较小，骨折椎前缘高度比较大，力学性能较好。③两组的后凸Cobb 角、骨折椎前缘高度比变化趋势有差异（F=10.252 和35.452，均P=0.000）（见表2）。典型病例见图1。

图1 典型病例

表2 两组的力学性能指标比较（±s>）

表2 两组的力学性能指标比较（±s>）

组别n 后凸Cobb角/（º）骨折椎前缘高度比/%术后1周8.46±2.55 8.26±2.67 A组B组17 18术前19.02±4.60 18.77±4.63末次随访11.23±2.71 9.31±2.52术前51.87±7.45 52.16±7.79术后1周89.46±5.62 90.32±5.38末次随访77.32±11.13 84.51±10.30

2.3 两组临床效果比较

术前两组的VAS 评分、ODI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；至末次随访，两组的VAS 评分、ODI 均下降（P<0.05），其中B 组VAS 评分、ODI 均低于A 组（P<0.05）；两组的VAS 评分差值和ODI 差值比较，差异也有统计学意义（P<0.05），A 组较B 组低。见表3、4。

表3 两组VAS评分比较（±s>）

表3 两组VAS评分比较（±s>）

注：†与术前比较，P<0.05。

组别A组B组t 值P 值差值3.00±1.01 6.18±0.65 10.916 0.000 n 17 18术前8.02±1.12 8.03±1.13 0.026 0.979末次随访5.02±0.75†1.85±0.32†16.430 0.000

表4 两组ODI比较（±s>）

表4 两组ODI比较（±s>）

注：†与术前比较，P<0.05。

组别A组B组t 值P 值差值38.72±1.15 40.76±1.35 4.799 0.000 n 17 18术前41.87±3.31 42.02±3.16 0.219 0.962末次随访3.15±0.64†1.26±0.57†6.151 0.007

2.4 两组手术安全性评价

两组术后手术切口均为Ⅰ期愈合，未出现感染等并发症。术后随访均无钉棒松动、断裂及脱落情况。A 组术后有1 例患者邻近椎体骨折，B 组0 例。

3 讨论

短节段内固定术是治疗胸腰椎骨折常用的手术方式，其中常见的经伤椎短节段后路内固定术具有创伤小、操作简单、固定节段少等特点[9]。随着经皮微创内固定技术的快速发展，经皮短节段后路内固定术逐渐被广泛应用，成为胸腰椎骨折手术治疗的热点[10]。目前，关于经皮跨伤椎与经伤椎短节段后路内固定治疗的中远期疗效的报道较少，两者的治疗效果差异仍未取得广泛共识，尚需大量临床资料证实。

本研究中，两组的手术情况比较，B 组的手术时间较长、失血量较大、切口也较长。结果提示，经皮跨伤椎短节段后路内固定术治疗在手术上具有一定的优势。分析原因认为，相对于经伤椎短节段后路内固定术，经皮跨伤椎无需在伤椎置钉和剥离椎旁肌，手术切口长度需求相对较小，对机体干扰较小，手术操作步骤相对简单，利于缩短手术时间，减少失血量。本次研究结果与葛大明等[11]研究结果相似。后凸Cobb 角、骨折椎前缘高度比是评价术后椎体矫正和高度复位效果的常用指标[12]。本研究中，两组手术治疗后的后凸Cobb角和骨折椎前缘高度比均较术前有明显的向好变化。术前和术后1 周比较，两组的上述指标差异无统计学意义；末次随访时，B 组的上述指标优于A组。结果提示，两种术式对胸腰椎骨折的矫正复位近期疗效均较好，但经皮经伤椎短节段后路内固定术的中远期效果更好，能为患者胸腰椎提供稳定的生物力学性能。分析其原因：经皮跨伤椎短节段后路内固定术是通过螺钉与正常椎体进行双平面固定来间接复位骨折椎，因无骨折椎置钉，故缺少了复位固定棒对骨折椎的向前顶推复位的作用力，复位棒的悬梁臂作用不能体现，仅仅依靠内固定物的撑开及支撑作用完成复位，使得复位力量在骨折椎处明显减弱，抗轴向和旋转方面的力学强度弱，容易增加移位的风险，最终可能导致术后中远期骨折椎前缘高度增加、后凸Cobb 角丢失明显，造成胸腰椎力学性能不稳定[13]。经伤椎短节段后路内固定术是在骨折椎和其上下毗邻的椎弓根及椎体内置钉，直接以骨折椎为中心支点顶推后柱，增加了前纵韧带的张力，促进骨折椎复位，增加的骨折椎椎弓根螺钉可以增强复位的把持力度，利于矫正骨折；其形成的3 平面，使骨折椎椎弓根与关节突的连续性较好，邻近椎体、骨折椎椎弓根、椎弓根钉共同承担应力，轴向承载能力、抗轴向和旋转能力均增加，因而对胸腰椎骨折有较好的矫正复位效果，且持续稳定[14]。

疼痛是骨折后的典型临床特征，部分患者会因无法耐受疼痛而惧怕甚至逃避主动的功能训练，长此以往，容易造成运动障碍、肌肉萎缩等[15]。VAS 评分、ODI 分别是评估骨折治疗术后疼痛和活动能力的常见指标。本研究结果显示，两组术后末次随访的VAS 评分、ODI 均较术前下降，且B 组低于A 组。结果提示两种术式对在缓解疼痛、促进术后活动能力提高均具有重要价值，其中经伤椎短节段后路内固定术的中远期效果更显著。分析原因认为可能是受益于经伤椎短节段后路内固定术的中远期矫正复位效果更好，为患者胸腰椎提供了持续稳定的力学性能，利于患者术后症状改善和功能恢复。两组的手术切口均愈合较好，未出现感染等情况，同时也无钉棒松动、断裂和脱落，但A 组有1 例患者邻近椎体骨折。两组的手术安全性相当，所得结果与王遥伟等[16]的研究结果不同，造成这种现象的原因可能是与本研究纳入样本量过少有关，与排除脊髓神经损伤患者有关。

综上所述，经伤椎后路内固定治疗胸腰椎骨折的手术时间、切口长度较经皮跨伤椎长，失血量多，但中远期的临床疗效显著，可为患者胸腰椎提供持续稳定的力学性能。