髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术治疗儿童髋关节发育不良的临床疗效

华水生，熊名副，万春虎

（南昌市洪都中医院 骨伤四科,江西 南昌 330006）

髋关节发育不良（developmental dysplasia of hip,DDH）是儿童时期常见的骨骼肌肉系统疾病，其患病率在0.91%～1.75%[1]。因股骨头与髋臼匹配关系紊乱，如头大臼小、臼大头小等原因，均会导致部分股骨头脱出髋臼，常累及髋臼、股骨头、关节囊及周围韧带组织[2]。由于DDH 病理改变复杂，需做到尽早发现、及时治疗。对于2 岁以下儿童，临床一般采取保守治疗即可治愈；但对于恢复行走后2 岁以上的儿童，髋臼及股骨头伴结构性改变，临床多倾向于手术治疗[3]。截骨术是治疗儿童DDH 的唯一手段，以此修复、重建患髋，使患髋头臼关系匹配。但如何恢复头臼匹配，在增加髋臼覆盖率的同时，也要促使髋关节结构恢复至正常解剖结构是研究重点[4]。因此设计一种安全、有效的手术方法，以此改善髋臼脱位方向及脱位程度，促使髋关节头臼匹配，成为临床研究主要方向。本研究对儿童DDH 采取髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术治疗，旨在为临床术式的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性研究。选取南昌市洪都中医院2016年1月—2018年6月符合入组 条件的DDH 患儿50 例。按手术方式不同分为两组：对照组25例，其中，男4例，女21例；年龄2～8岁，平均（4.83±0.67）岁；21 例单髋，4 例双髋；5 例患儿髋关节为3 度严重脱位。观察组25 例，其中，男5 例，女20 例；年龄2～8 岁，平均（4.90±0.65）岁；23 例单髋，2 例双髋；4 例患儿髋关节为3 度严重脱位。两组患儿基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患肢经X 射线检查，屈髋、外展及旋转受限不明显，伴不同程度的跛行；②患肢X射线检查股骨头部分脱出髋臼或整体脱出（见图1）；CT 确诊为髋臼发育异常；③均为首次手术；④患儿年龄>2 周岁，并下地行走6 个月以上；⑤住院治疗、检查及随访资料完整。排除标准：①非髋关节发育异常导致的髋关节脱位；②股骨头坏死≥Ⅱ度；③因其他系统性疾病导致的发育性髋关节脱位；④患肢畸形；⑤合并先天性心、肝、肾等器质性疾病。

图1 髋正位局部放大X射线片

1.3 手术方法

1.3.1 骨盆截骨手术行前外侧手术入路，松解髋关节周围组织，逐级扩大髋臼，于头臼中心复位，从坐骨切迹截骨，内部向上真臼外缘斜向切除，形成内高外低20～25°的斜面。根据真臼后缘缺失及股骨头坏死程度，向后或向外推动截骨后近侧骨块，克氏针固定。

1.3.2 髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术做髋部Smith-Petersen 切口，长度6～8 cm，于髂骨板外侧骨膜下剥离至髋臼后外缘、坐骨大切迹，剥离周围黏连组织，在髋臼缘对关节囊行“T”形切开，清理髋臼内软组织，切除横韧带及圆韧带。对股骨粗隆下股骨行前倾、短缩处理，于大粗隆外侧做纵行切口，经股外侧肌入路，截取股骨段1～2 cm，前倾角进行旋转矫正，约为15～20°，锁定钢板固定解骨位置。髋臼矫形旋转截骨术进行骨盆截骨，于缘骨骺下截取髂骨脊，剥离髂骨内板骨膜至坐骨大切迹，板钩牵拉，以2 mm 克氏针定位截骨线后截骨，保留部分皮质，并以其为中心，适当翻转截骨远端，矫正髋臼角度。于截骨处三角形空间置入2.0 cm×3.0 cm×0.5 cm 的髂骨骨块，克氏针固定。紧缩缝合关节囊，关闭切口。术后给予髋人类位石膏固定。

两组患者术后以抗生素预防感染，观察外固定石膏情况。术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月定期到院复查X 射线片，评估髋关节功能，适当下床活动锻炼，决定是否负重行走。

1.4 观察指标

①手术指标：手术时间、术中出血量；②两组患者随访12 个月，检查术前及术后12 个月髋关节中心边缘角（即CE 角，股骨头中心至髋臼顶外缘、再经股骨头中心做垂线，两线的夹角称为CE角）；③检查两组患者术前及术后股骨颈前倾角；④比较两组手术前后髋臼指数，即髋臼上缘切线与Y 形软骨连线夹角；⑤依据Makay 髋关节功能[5]评价患者术后12 个月髋关节功能，总分100 分。优：Makay 评分≥90 分，关节稳定，无疼痛、跛行，Trenderlenburg 征阴性；良：评分80～89 分，关节稳定，无疼痛、轻微跛行，活动轻微受限，Trenderlenburg 征阴性；可：评分70～79 分，关节稳定，无明显疼痛、跛行，Trenderlenburg 征阳性；差：评分<70 分，疼痛明显，Trenderlenburg 征阳性。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS23.0 统计学软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s>）表示，比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间、术中出血量的比较

两组患儿手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患儿手术时间、术中出血量的比较（n=25，±s>）

表1 两组患儿手术时间、术中出血量的比较（n=25，±s>）

组别观察组对照组t 值P 值手术时间/min 320.84±58.96 316.24±60.35 0.273 0.393术中出血量/ml 684.51±96.87 702.65±98.21 0.658 0.257

2.2 两组患儿髋关节CE角、前倾角度的比较

两组患儿术前髋关节CE 角、前倾角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿术后髋关节CE 角、前倾角度比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组髋关节CE 角大于对照组，前倾角度小于对照组。见表2和图2。

表2 两组患儿髋关节CE角、前倾角度的比较[n=25，（°），±s>]

表2 两组患儿髋关节CE角、前倾角度的比较[n=25，（°），±s>]

组别CE角术前-8.51±2.68-8.49±2.65 0.027 0.489观察组对照组t 值P 值术后36.27±5.87 28.64±5.73 4.651 0.001前倾角度术前36.24±6.29 35.98±6.25 0.147 0.442术后16.41±4.34 19.73±5.18 2.456 0.009

图2 术后髋关节功能结构

2.3 两组患儿髋臼指数的比较

两组患儿手术前后髋臼指数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患儿术前髋臼指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿术后髋臼指数比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组低于照组。见表3。

表3 两组患儿髋臼指数的比较（n=25，±s>）

表3 两组患儿髋臼指数的比较（n=25，±s>）

组别观察组对照组t 值P 值术前41.36±8.92 40.98±8.90 0.151 0.440术后18.71±6.52 28.64±7.15 5.131 0.001 t 值11.155 5.405 P值0.001 0.001- -- -

2.4 两组患儿髋关节功能比较

两组患儿手术前后髋关节功能Makay 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患儿术前髋关节功能Makay 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿术后12 个月髋关节功能Makay评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组。见表4。

表4 两组患儿髋关节功能Makay评分的比较（n=25，±s>）

表4 两组患儿髋关节功能Makay评分的比较（n=25，±s>）

组别观察组对照组t 值P 值术前62.49±5.84 63.02±6.12 0.313 0.378术后12个月87.95±8.45 73.41±8.93 5.913 0.001 t 值12.393 4.799 P值0.001 0.001- -- -

3 讨论

DDH 是儿童常见的髋关节疾病之一，我国患病率在3.8%左右，有20%的患者存在DDH 家族史，其中女性占比较高[6]。DDH 患儿若未得到专业治疗，随着年龄增大，病情逐渐加重，临床表现为肢体短缩、肢体不稳、跛行等，是致儿童肢体残疾的主要疾病[7]。手术是治疗大龄DDH 的主要手段，尤其是对髋关节及周围软组织病变严重患者，有显著效果。当前临床仍缺乏理想的手术方案，多数选择髋臼成形术，纠正髋臼曲率，使髋臼与股骨头维持合理的解剖结构[8-9]。但髋臼内壁空间大，髋臼成形术后在股骨头受力作用下，重力线逐渐外移，造成股骨头复位稳定程度下降，甚至出现顶部髋部丢失[10]。因此在手术复位髋关节脱位的同时，也需确保髋关节脱位的稳定性，使股骨头与髋臼结构维持长期的稳定性。

骨盆截骨术可增加髋臼对股骨头的耐受性及包容性，使股骨头结构及髋臼同心圆结构恢复正常，并逐渐恢复至中心部位[11]；同时能减轻髋臼复位后股骨头压力及髋关节应力的集中压力，减少股骨头坏死及术后再脱位等并发症发生[12]。骨盆截骨术可将耻骨联合作为铰链，联合髋臼、耻骨与坐骨一同旋转，使髋臼向前下方移位，并覆盖在股骨头，避免髋臼形态改变，使股骨头恢复至髋臼中心位[13]。但骨盆截骨术切口大、部位损伤范围广、侵袭性高、骨盆变形等。因此选择一种更为合理、有效的手术方式十分必要。髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术是根据先天性髋关节脱位解剖结构，对骨盆截骨术进行改良[14]。其作用机制：①儿童骨骼尚未发育完善，有较高的可塑性，在髋臼上缘5 mm 左右为截骨点，用2 枚克氏针固定作为截骨线，应用骨刀缘截骨至骨盆内壁，并保留部分皮质骨作为中心点。利用骨刀向前挤压髋臼，使其向前外旋转，改善髋臼穹隆弧度；并于骨缺损间隙区植骨，填充于截骨部位，能获得较高的稳定性，确保截骨可靠性[15]；②术中注意保髂骨及骨骺，以免发生骨盆发育畸形；术中髂骨内外剥离面比较少，无需完全截断骨盆，可相应减少手术创伤，减少术中出血量[16]；③儿童具有较高的骨质弹性及可塑性，截骨后使髋臼向前外侧旋转，采用髋臼穹隆塑形术能进一步增加股骨头的包容性及覆盖性[17]。

本组研究中，两组患儿手术时间、术中出血量比较无差异，说明两种术式操作复杂程度相类似，对患者术源损伤相近。而观察组患者术后CE角大于对照组，前倾角度、髋臼指数小于对照组。研究说明，髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术用于先天性髋关节脱位，其手术治疗更符合髋关节生理结构特点，提高关节复位效果及稳定性。且在术后预后方面，观察组术后12 个月Makay 评分高于对照组。其原因分析：髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术中上下平行分离截骨上下两端，嵌入楔形骨块有效塑形，能提高骨块稳定性；术中股骨头包容性及覆盖性高，更好地恢复患儿术后髋关节功能。该结果与唐立明等[18]研究相一致，该结果显示髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术术后患儿CE 角度、髋臼指数及股骨颈前倾角均恢复正常，因此肯定了髋臼成形式骨盆截骨术的作用效果。

综上所述，髋臼侧截骨联合股骨侧截骨术治疗儿童DDH 获得明显效果，手术创伤小、出血量少，能够使髋臼穹隆有效塑形，改善患儿髋臼功能，临床价值高。但本研究样本量少、属于回顾性研究，对术后髋关节功能恢复的研究少，时间短，仍需临床开展大宗病例、长时间研究，以此确定其手术效果。