AMH 联合FSH 在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能影响的评价作用

方丹妹，蔡婉虹，庄如华，许秀霞

（汕头市中心医院妇产科，汕头 515000）

随着腹腔镜技术的日益成熟及推广，腹腔镜下卵巢肿物剔除术已成为卵巢良性肿物的首选治疗方法［1］。与传统的开腹手术对比，其具有住院时间短、恢复快及腹腔粘连少等优势。腹腔镜下良性卵巢肿物剔除术中，保留卵巢组织至关重要，直接影响患者术后的卵巢储备，继而影响其生活质量及生育能力［2］。当前卵巢储备功能的评估仍然是一个被广泛研究的热点问题。抗苗勒管激素（AMH）作为一种新兴的预测卵巢储备功能的指标，相比目前常用的指标如基础促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2），黄体生成素（LH）等更加方便与准确，且其在月经周期中相对稳定，已引起人们越来越多的重视［3］。为了探讨AMH 在不同手术方式上对卵巢储备功能影响的评价作用，本文选取到我院因卵巢良性肿物行剔除术的80 例患者作为研究对象。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取20119 年10 月～2020 年12 月到我院因卵巢良性肿物行剔除术的80 例患者作为研究对象。纳入标准：年龄20～40 岁；月经正常；无激素服用史，无内外科合并症；卵巢囊肿直径5～10cm，均为单侧；本研究经过患者及家属知情同意；医院伦理委员会批准。排除标准：卵巢恶性肿瘤；卵巢子宫内膜异位囊肿。采取随机分组的方法，将患者分为腹腔镜组和开腹组，各40 例。腹腔镜组年龄20～38 岁，平均（29.26±2.47）岁，开腹组年龄21～37 岁，平均（29.71±2.39）岁。选取正常育龄妇女20 例为正常对照组，入选标准：月经正常；无内分泌疾病、卵巢囊肿病史、妇科手术史；无激素服用史，无内外科合并症。

1.2 研究方法 （1）手术方法：腹腔镜组采用腹腔镜卵巢囊肿剔除术，行气管插管全麻，取头低脚高仰卧位。取脐上缘切口，建立气腹，置入检查镜，镜下探查腹腔及盆腔情况后，于腹壁左右两侧作第二、第三、第四穿刺点，置入手术器械，行卵巢囊肿剔除，采用2-0 抗菌薇乔可吸收线连续缝合卵巢创面止血，重建卵巢结构，缝合时疏密合理，止血彻底，不留死腔。手术全程无在卵巢上使用电热能量器械，尽量避免损伤正常卵巢组织。开腹组行气管插管全麻，取平仰卧位，于下腹正中作纵切口，常规探查腹腔及盆腔，剥除卵巢囊肿，采用2-0 抗菌薇乔可吸收线连续缝合卵巢创面止血，重建卵巢结构，缝合时疏密合理，止血彻底，不留死腔。手术全程无在卵巢上使用电热能量器械，尽量避免损伤正常卵巢组织。（2）激素指标：所有患者在手术前及手术后（1、3、6 个月）的月经周期的第2～4 天抽取静脉血3mL，3000r/min 离心，获得血清后，采用电化学发光法检测AMH、FSH、LH、E2，采用美国贝克曼全自动免疫分析仪DXI800 及其配套试剂盒检测；（3）阴道超声指标：所有患者在手术前及手术后的月经周期的第2～4 天行阴道彩色多普勒超声检查，设备为美国GE LOGIQ E9 超声诊断仪，检测窦卵泡数（AFC，卵巢内直径2～9 mm 的卵泡个数）、卵巢血流阻力指数（RI）、卵巢搏动指数（PI）。根据卵泡个数确定患者卵巢功能的高低，卵巢储备功能下降为卵泡数量<5 个；正常卵巢卵泡数量5～15 个。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计学软件对研究结果进行分析并处理，计数资料采用χ2检验，两组之间比较用独立样本T 检验，各组比较采用重复测量数据方差分析，并进行Pearson 相关性分析。诊断效能用灵敏度、特异度、准确度、约登指数评估，联合诊断的方式为并联，各种指标中任意1 项指标阳性即为阳性（并联试验）。检验水准α=0.05，当P<0.05 表示有统计学差异。

2 结果

2.1 各组术前激素水平及阴道超声指标的比较 术前，三组间血清AMH、E2，FSH，LH 水平及AFC、RI、PI差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 各组术前激素水平及阴道超声指标的比较

2.2 各组术后激素水平及阴道超声指标的比较 术后1、3、6 个月，腹腔镜组和开腹组的血清E2、LH、RI、PI与对照组比较无统计学差异（P>0.05），血清AMH、AFC均显著低于对照组，FSH 显著高于对照组（P<0.05）；术后1、3、6 个月，腹腔镜组血清AMH、AFC 均高于开腹组，FSH 均显著低于开腹组（P<0.05）。见表2。

表2 各组术后激素水平及阴道超声指标的比较

2.3 80 例患者血清AMH、FSH 与AFC 的相关性分析经过Pearson 相关性分析，血清AMH 与AFC 呈正相关，与FSH 呈负相关（P<0.05）。结果见表3。

2.4 AMH 联合FSH 对腹腔镜组患者卵巢储备功能下降的预测价值 血清AMH 的敏感度、特异度及准确度分别为85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH 的敏感度、特异度及准确度分别为77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 联合检测敏感度、特异度及准确度均显著高于单项指标检测结果（P<0.05）。结果见表4。

表4 80例患者血清AMH、FSH与AFC的相关性分析

表4 AMH联合FSH对腹腔镜组患者卵巢储备功能下降的预测价值

3 讨论

卵巢储备包括卵巢内卵泡数和卵子质量两方面，卵巢可募集的卵泡数减少及卵子质量下 降，可导致卵巢储备下降［4］。文献报道，许多反映卵巢储备指标，如FSH 及抑制素B 评价卵巢储备价值有限；标记卵巢储备的超声指标，如卵巢体积、血流、AFC 在腹腔镜卵巢囊肿剔除术中难以评估确切数量的AFC 和卵巢体积，血清AMH 检测在性别发育异常、妇科肿瘤及生殖领域作用广泛［5-6］。生育期女性AMH 主要由次级卵泡、窦前和窦状卵泡颗粒细胞产生，卵泡发育到4～6mm 后分泌AMH，到窦前及小窦卵泡期达到高峰，随着卵泡发育其表达水平逐渐降低，AMH 水平与卵巢卵泡数目具有相关性［7-8］。AMH 在正常周期女性血中波动很小，不受周期影响。随着年龄增长，循环血液中AMH 慢慢降低，绝经后甚至检测不到。近年AMH 成为优于年龄、FSH、抑制素B 等反映卵巢储备的良好指标［9］。AMH在卵泡发育过程中主要具有以下几个方面作用：（1）抑制卵泡中颗粒细胞的生长；（2）降低生长卵泡对 FSH 的敏感性，抑制由 FSH 促进的卵泡发育过程和优势卵泡的选择；（3）阻止始基卵泡由静息状态进入生长卵泡池；（4）抑制颗粒细胞中 P450 芳香化酶活性，进而抑制颗粒细胞合成并分泌雌激素［10-11］。AMH 的存在使卵泡池中的储备卵泡不至于被迅速耗尽，是保存女性生育能力的一个重要的负反馈机制，AMH 的稳定性和准确性让它或许能够作为最可靠的反应生长指标，因此AMH 可作为在卵巢肿物术后对卵巢储备功能评价的一个有效指标［12］。

本研究结果表明，术后1、3、6 个月，腹腔镜组和开腹组的血清E2、LH、RI、PI 与对照组比较无统计学差异，血清AMH、AFC 均显著低于对照组，FSH 显著高于对照组；术后1、3、6 个月，腹腔镜组血清AMH、AFC 均高于开腹组，FSH 均显著低于开腹组。提示两种手术对患者的卵巢储备功能均有一定损伤，但腹腔镜术式对患者的损伤程度更小，且在相同的时间内，患者卵巢功能恢复得更好。本研究经过Pearson 相关性分析，血清AMH 与AFC 呈正相关，与FSH 呈负相关。说明AMH能有效评价患者的卵巢储备功能。

另外，本研究还表明，血清AMH 的敏感度、特异度及准确度分别为85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH的敏感度、特异度及准确度分别为77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 联合检测敏感度、特异度及准确度（92.6%、84.6%、87.8%）均显著高于单项指标检测结果。提示AMH 联合FSH 评价卵巢储备功能的临床价值更高，因为AMH 主要由次级卵泡、窦前和窦状卵泡颗粒细胞产生，与卵巢卵泡数目有关。而FSH 可以促进卵泡成熟，调控生长发育过程，因此两者均可用于评价卵巢储备能力。

综上，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能有一定损伤，AMH 联合FSH 能有效对术后卵巢储备功能进行评价。