不同肾盂内压条件下输尿管软镜碎石术治疗对肾结石患者疼痛应激反应及血管内皮损伤的影响

周煦东，李 辰，吕晨冉

（1.河北省沧州市中心医院泌尿外二科，沧州 061000；2.沧州市人民医院泌尿外科，沧州 061000；3.邯郸市第一医院外科，邯郸 056000）

肾结石为泌尿系统常见、多发病，是晶体物质阻塞在肾盂、肾盏及肾盂输尿管连接处所致，常见症状包括疼痛、血尿等，若未及时有效治疗，不仅给患者带来巨大痛苦，还可能造成肾功能损伤［1］。输尿管软镜碎石术是治疗肾结石公认有效的方法，具有创伤小、恢复快等优势，在临床广泛应用［2］。随着输尿管软镜碎石术的推广与普及，临床应用中发现，因输尿管软镜通道小，碎石产生的粉末及术中出血可影响手术视野，为了获得更清晰的术野，术中需间断性加压冲洗，而整个操作系统是封闭的，故在此过程中肾盂内压会发生变化［3］。正常生理状态下，肾盂内压在10mmHg 以内，临床认定30mmHg为肾盂安全压，当肾盂内压超过30mmHg 时可对肾功能造成损伤［4］。基于此，输尿管软镜碎石术中如果有效控制肾盂内压成为研究重点。本研究旨在探讨不同肾盂内压条件下输尿管软镜碎石术治疗对肾结石患者疼痛应激反应及血管内皮损伤的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选择我院2020 年4 月～2021 年4 月期间收治的68 例肾结石患者为研究对象，均施以输尿管软镜碎石术治疗，并在术中监测患者肾盂内压，根据术中肾盂内压监测结果分为两组，其中21 例患者术中肾盂内压＞30mmHg 总时间＞10min，纳入高压组，其余47 例患者纳入低压组47 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n（%）］

1.1.2 纳入标准 ①符合肾结石临床诊断标准［5］，并经X 线、超声等检查确诊，且均为单侧结石；②符合输尿管软镜碎石术治疗指征；③临床资料完整；④依从性、配合度良好；⑤患者和家属均了解且同意本次研究，并经本院医学理论委员会批准。

1.1.3 排除标准 ①合并肾炎、糖尿病等其他可能影响肾功能的疾病；②合并恶性肿瘤或严重的脏器病变者；③存在沟通困难或配合度不佳者；④不接受定期随访或随访失联者。

1.2 研究方法 所有患者均予以输尿管软镜碎石术：行全身麻醉，取患者截石位，实施常规消毒铺巾。将输尿管硬镜插入膀胱，对患侧输尿管进行开口，把斑马导丝置入肾盂集合系统。将导丝前端保留到肾盂内，退出硬镜。逆向把导丝置入输尿管软镜通道外鞘内，沿着导丝把通道外鞘送入肾盂或输尿管上段，沿着导丝把输尿管软镜送入肾盂。适当调整输尿管角度，寻找结石，实施钬激光碎石，以促使结石直径处于3.0mm 以下或碎成粉末；对直径较大的结石，可借助套石篮将其取出。术中监测患者肾盂内压，方法如下：待输尿管软镜入镜之后，逆向沿通道鞘置入输尿管导管，确保输尿管导管上端处于肾盂中，利用注射器针头连接尿动力学仪。将置压力传感器和肾盂保持同一水平，并进行调零处理，通过注射器，实施排气与调零。术中对输尿管导管实施间断冲洗，以避免血块或粉末状碎石堵塞，同时准确记录肾盂压力和维持时间。

1.3 指标检测 分别于术前、术后24h，采集患者空腹外周静脉血，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附法测定血清缓激肽（BK）、P 物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平，放射免疫法测定血清内皮素-1（ET-1）水平，硝酸还原法测定血清一氧化氮（NO）水平。

1.4 观察指标 分别比较两组患者结石清除率，术前、术后24h 疼痛应激指标（BK、SP、PGE2）、血管内皮功能指标（NO、ET-1）及并发症（发热、感染、肾区疼痛）发生情况。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 22.0 分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内手术前后比较采用配对样本t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较 高压组结石清除率为90.48%（19/21），低压组结石清除率为91.49%（43/47），两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者疼痛应激指标比较 两组患者术后24h血清BK、SP、PGE2水平均较术前升高，且高压组均高于低压组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛应激指标比较

2.3 两组患者血管内皮功能比较 两组患者术后24h血清NO 水平均较术前降低，且高压组低于低压组，ET-1 均较术前升高，且高压组高于低压组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者血管内皮功能指标比较

2.4 两组患者并发症比较 高压组术后发热、感染、肾区疼痛发生率高于低压组（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症比较［n（%）］

3 讨论

输尿管软镜碎石术是采用直径3mm 左右的软镜，经尿道、膀胱进入输尿管，击碎肾脏或输尿管结石并取出，该术式利用人体泌尿系统自然腔道，无需做其他切口，属微创手术，创伤相对较小，是目前临床治疗肾结石的首选方案［6］。

随着输尿管软镜碎石术在临床的广泛应用，其局限性也逐渐凸显。因软镜通道窄小，术中碎石粉末及出血影响手术视野，为了保证术野清晰，需在术中间断性加压，造成肾盂内压变化［7］。肾盂内压在正常生理状态下处于10mmHg 以下，术中某些瞬间肾盂内压可能高于正常压力的10 倍［8］。既往研究发现，当肾盂内压高于30mmHg 时，可造成持续性淋巴管与肾盂静脉逆流，进而引起肾功能损伤，因此临床将30mmHg 作为肾盂安全压［9］。既往针对肾盂内压的检测及其引起的肾脏损伤相关研究主要集中肾脏病理改变，而术中肾盂内压的安全范围及其对手术疗效、术后恢复及手术并发症的影响则相关报道较少［10］。本研究结果显示，两组患者结石清除率差异无统计学意义，表明肾盂内压＞30mmHg 总时间在10min 以上时，对结石清除效果无明显影响。疼痛应激是影响术后恢复的重要因素，因此针对输尿管软镜碎石手术患者进行疼痛应激相关指标监测十分必要［11］。BK、SP、PGE2与疼痛应激密切相关，研究证实三者与机体炎性疼痛关系密切，观察手术前后血清BK、SP、PGE2变化可反映手术性创伤所致疼痛应激程度［13］。本研究结果显示，两组患者术后24h血清BK、SP、PGE2水平均较术前升高，且高压组均高于低压组，表明输尿管软镜碎石术可造成不同程度的疼痛应激，且肾盂高压造成的疼痛应激更为严重。

NO 有抑制血小板聚集、扩张血管的作用，既往研究证实其与肾脏缺血再灌注损伤密切相关［14］；ET-1是具有强收缩血管作用的内源性血管肽，主要在肾脏中合成分泌，ET-1 上调可引起肾血管收缩，进而肾小球滤过率下降，造成肾损伤［15］。在手术前后检测血清NO、ET-1 水平，可在一定程度上评估患者肾脏功能状态［16］。根据本研究结果，两组患者术后24h 血清NO 水平均较术前降低，且高压组低于低压组，ET-1 均较术前升高，且高压组高于低压组，证实输尿管软镜碎石术中肾盂内压＞30mmHg 总时间在10min 以上时，术后患者肾脏功能损伤更为严重。本研究中，高压组术后发热、感染、疼痛发生率均高于低压组，可能原因是高压灌注过程中，破碎的结石颗粒、血凝块及结石破碎带来的病原微生物逆流而造成感染，肾盂内高压可促进液体渗入肾实质，导致肾脏包膜紧张度增加，引发疼痛。

综上所述，肾结石输尿管软镜碎石术中监测并控制肾盂压力十分必要，为了减轻患者疼痛应激及血管内皮损伤，促进术后恢复，减少并发症，肾盂内压＞30mmHg 总时间应控制在10min 以内，在保证术野清晰的前提下，尽可能降低灌注泵压力。