APP下载

鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗肱骨远端C3 型骨折的应用价值

2022-01-12吴晓东

关键词:鹰嘴肘关节肱骨

吴 骏,朱 寅,陈 阳,吴晓东

(苏州市中西医结合医院骨伤一科,苏州 215000)

肱骨远端C3 型骨折,即完全关节内粉碎性骨折,多累及干骺端,于全身骨折中占比约1%。因肘关节结构结构复杂,内外踝处附着屈肌、伸肌,在骨折发生时,骨折块受肌肉牵拉旋转移位严重,关节面呈现明显错位。并且损伤涉及正中神经及肱动脉,合并神经功能损伤较为多见。若治疗失当,易导致诸如关节畸形、神经损伤及僵直等后遗症,不利于患者正常生活。囿于手术入路、内固定方式、钢板方位及类型等问题未形成统一标准,争议尚存。保证骨折端稳定性,于早期开展功能训练,可防止致残情况发生,有助于患者骨折尽快愈合。基于此,笔者拟对本院60 例肱骨远端C3 型骨折行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗,旨在探循其应用价值,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟以2014 年10 月~2019 年10 月收治的60 例肱骨远端C3 型骨折患者病历资料作回顾性研究,均行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗。

1.2 方法 患者均行X 线、CT 平扫及三维重建作患肢肘关节术前评估,从而周密制定手术计划以待实施。取健侧卧位,适当垫高患肢躯干侧,患肢屈肘于胸前放置,上臂近缘处使用消毒止血带,消毒铺巾,行臂丛麻醉;自肘后正中入路,于尺骨鹰嘴尖端处朝上10cm、沿下6cm作切口,逐层将皮肤、皮下及深筋膜切开,将深筋膜游离牵开至两侧处使其形成内外侧全层筋膜皮瓣。于肘管中充分显露行尺神经游离,予以橡皮条标记保护,切记过度牵拉以避免尺神经损伤。并行肘尺关节后侧关节囊暴露切开,寻呈半月形切迹裸区以待截骨。截骨实施中,应使尺骨鹰嘴“V”型截骨尖端同上肢远端方位,考虑到其截骨面形状特殊,应用摆锯时,不宜超过尺骨鹰嘴深度的3/4,且中部软骨下骨可采用截骨刀。使用纱布穿过尺骨鹰嘴切迹,提拉鹰嘴使关节得以保护。截骨完毕后,掀起鹰嘴尖端及三头肌近缘,暴露肱骨远端关节面,显示肘关节前方结构。行肱骨远端髋间及内外侧踝关节面骨折块复位,予以克氏针作临时固定,解剖复位关节面,并以克氏针作导针,将肱骨远端骨折块用空心螺钉横穿固定,如有必要,可使用无头加压螺钉。使肱骨远端C 型转为B 型,行肱骨远端机近端骨折断缘处复位,以内外侧钢板可供放置为前提,使用克氏针作内外侧柱固定,并于肱骨远端内侧及后外侧采用解剖型钢板垂直固定,如有必要,可拔出此前内外侧柱固定克氏针,予以空心螺钉加固。截骨块复位,采用锁定钢板螺钉固定。应确保鹰嘴骨折块背侧至冠突下用2 枚螺钉固定,且保证截骨平面内有2 枚螺钉,利用皮下打孔植入方式行远端锁定。经固定完毕后,止血带松开,将伤口清洗完全并细致止血,前置尺神经,切口逐层闭合,于创口面留置引流管。术后为避免感染,应持续使用抗生素2~5d,以25mg 吲哚美辛片【国药准字:H41020831,生产企业:安阳市华安药业有限公司】口服防止异位骨化,于术后3d便可经医师指导下行肘关节屈伸被动运动,术后3 周转变为主动运动,相应增加训练量,术后6 周行抗力锻炼,使肌肉量逐步恢复。典型图像见图1、图2。

1.3 观察指标 肘关节功能以Mayo 肘关节功能评分(MEPS)[5](分值100 分,计4 部分:功能20 分、疼痛45分、日常活动25 分及稳定性10 分,评价标准:≥90 分计优,≥75 且<90 分计良,≥60 分且<75 分计可,<60 分计差)及改良cassebaum 肘关节评分[6](评价标准:屈肘程度>130°且伸肘程度<15°计优,屈肘程度120°~130°且伸肘程度15°~30°计良,屈肘程度90°~120°且伸肘程度15°~40°计可,反之计差)综合权衡。优良率=优例数+良例数/总例数×100%。于术后4~6 周及末次进行随访,影像学结果由2 名创伤骨科医生统一意见下评估结论,包括:骨折愈合恢复、内固定效果及并发症情况。

2 结果

2.1 患者的一般资料 60 例患者的一般资料见表1 所示。患者的年龄19~48 岁,中位年龄34 岁,取髂植骨人数16 例。

表1 患者的一般资料

2.2 观察随访结果 60 例均完成随访,时间跨度6 个月~2 年,平均14.3 个月;骨折均恢复良好,愈合时间(4.02±1.22)个月,随访期间出现3 例尺神经损伤、2 例轻度异位骨化,经治疗后症状消失。于末次随访肘关节屈伸恢复甚佳,参照Mayo 评分,优良率为90.00%;参照cassebaum 评分,优良率为91.67%(表2)。

表2 患者末次随访肘关节屈伸恢复的Mayo评分和cassebaum评分

3 讨论

肱骨远端C3 型骨折属复杂性骨折中最为严重类型,其结构复杂,局部窄扁呈冠状窝,前后凹陷呈鹰嘴窝,窝底骨质较少,骨嵴于两侧形成,内侧嵴低厚,外侧嵴尖薄,且鹰嘴窝顶处肱骨干分开见内、外两侧柱[7]。考虑到肱骨髁间部位薄弱,若遭受外界暴力致使肱骨远端复杂性骨折发生,导致屈伸功能改变,不利于骨折复位及内固定[8]。Zarezadeh[9]研究认为骨折正确复位为肱骨远端骨折治疗关键,有助于重建关节面、保证固定稳定性及开展早期康复训练。由此,选取何种入路方式及内固定手段为现今关注重点。

肱骨远端C3 型骨折治疗入路方式较多,有肱三头肌劈开、肌舌形瓣及两侧和尺骨鹰嘴截骨等。其中,尺骨鹰嘴截骨入路,肱骨远端关节面视野良好,尤为适用于肱骨远端C3 型骨折,且肱三头肌损伤避免,功能锻炼可及早进行[10]。据Farooque K[11]研究中对1 名42岁女性行鹰嘴截骨术结合后路最小钢板固定术治疗随访1 年后发现,其肘关节ROM 处于10~140°,且经X线发现骨折愈合良好,生物固定性甚佳。还有研究显示[12]:运用鹰嘴截骨术可使肱骨远端结构暴露充分,术者操作更易实施,且肱三头肌连续性得以保持,避免了肱三头肌切开时的肘关节粘连由此肘关节僵硬程度较浅,骨折愈合时间缩短,可于早期开展肘关节伸屈功能训练。综上可见运用鹰嘴截骨术入路表现良好。本院针对所收治的60 例肱骨远端C3 型骨折均采用鹰嘴截骨入路方式并行垂直解剖型双钢板治疗,所取疗效表现较好。其中,参照Mayo 评分的优良率为90.00%,和参照cassebaum 评分的优良率为91.67%。提示肱骨远端C3 型骨折运用鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗,肘关节呈现良好改善局面,这与Zalavras[9]研究结论相似。可能原因在于:①本文钢板选用解剖型钢板,无需行术中塑形处理,避免了钢板及钉孔损伤;②通过肱骨远端机后外侧锁定垂直固定,术后关节稳定,且通过内外侧螺钉交叉固定,固定牢固程度更高,且相较于平行放置钢板,可较少剥离肱骨外侧嵴,侧副韧带及伸肌总腱不受影响。

由临床指标结果显示:骨折均恢复良好,愈合时间(4.02±1.22)个月,其愈合时间较短,由此开展肘关节功能训练时间更早,可进一步提升肘关节功能恢复进程。据Shearin JW 学者研究指出[13]:肱骨远端骨折术后产生尺神经功能障碍为医学界所公认,经对符合标准5 项试验362 例患者行肱骨远端骨折手术固定,行移位处理尺神经功能障碍发生率达23.5%,行原位减压发生率达15.3%。究其影响因素:①高能量撞击下尺神经易受损害;②术中尺神经牵拉过度或尺神经未充分游离;③内固定物摩擦、切口瘢痕化就肢体肿胀等因素损伤尺神经卡压。本研究中,随访期间出现3 例尺神经损伤、2例轻度异位骨化。尺神经损伤原因可能由上述影响因素导致,异位骨化原因则可能与患者原始损伤较重,因严重软组织挫伤形成的血肿未能有效解除,引起后期机体钙化,进而形成异位骨化有关。综合以上分析:鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板可作为肱骨远端C3 型骨折治疗优选方案。在此,还应注意以下要点:①针对肱骨质量差,不满足手术适应症骨折患者,应采用全肘关节置换术和肘部半关节置换术加以替代;②应详细注意肱骨远端骨折治疗过程中分类、手术解剖、手术方法、治疗选择、装置选择、结局和并发症等各方面要点,以供外科医师在面对此类骨折时作出明确循证决策。

综上所述:行鹰嘴截骨入路垂直解剖型双钢板治疗肱骨远端C3 型骨折,可于充分暴露关节面行良好修复,愈合时间较短,且内固定坚强有力,可早期进行关节训练,实为一种行之有效治疗方法,具有较高应用价值。

猜你喜欢

鹰嘴肘关节肱骨
杂交水稻“鹰嘴稻”的成因及防治技术
经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较
人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂性骨折的效果
肘关节镜治疗肘关节僵硬手术技巧
超声结合应力实验在肘关节侧副韧带损伤中的临床意义分析
老年复杂肱骨近端骨折的治疗选择:保守治疗,切开复位还是肱骨头置换?系统评价及Meta分析
青壮年患者肱骨近端严重骨折脱位的内固定治疗
全肘关节置换的临床应用
鹰嘴桃树
鹰嘴桃树