视频教学结合双评分系统对提高住院医师规范化培训腹腔镜手术的研究

梁耿祺 关礼贤 赵振华 廖俊发 徐 勋

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）泌尿外科，广东佛山 528200

腹腔镜手术操作技能知识学习和掌握是外科住院医师规范化管理培训的重要内容[1]。 目前还没有关于手术视频教学作为培训资源的标准认证或规定[2]，也没有对规培医师作为术者提交的手术视频进行教学效果评估和量化评分的模板[3]。因此，迫切需要开发一种标准化的循证外科教育方法和一套不同于传统开放手术的教学管理系统和方法。 Martin 等[4]制定了一个技术技能的目标结构化评估（objective structured assessment of technical skills，OSATS）的总体评分量表，随后Vassiliou 等[5]开发了另一个叫总体腹腔镜技能的操作评估 （global operation assessment of laparoscop ic skills，GOALS）系统，用来评估腹腔镜手术技能。GOALS和OSATS 双评分系统用在腹腔镜手术技能技巧规范化培训的评估在国外已经非常普遍，而在国内还未得到重视。 近几十年来，视频教学（video coaching，VC）系统在各种技术技能领域得到良好发展和广泛应用。因此， 本研究通过比较视频教学和传统教学方式方法，评估视频教学结合双评分系统对规培医生腹腔镜手术提高的效果分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年 1 月至 2020 年 1 月佛山市南海区人民医院的24 名规培医师作为研究对象， 采用随机数字表法分为分为试验组（12 例）和对照组（12 例）。试验组中，男 11 例，女 1 例；年龄（27.58±0.79）岁；既往腹腔镜手术（2.08±0.67）例。 对照组中，男 10 例，女2 例；年龄（27.67±0.65）岁；既往腹腔镜手术（2.00±0.60）例，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究通过佛山市南海区人民医院医学伦理委员会审查通过，参与本研究的外科规培住院医生均签署研究同意书。 纳入标准：①全日制本科及以上学历毕业的医学生；②本科和学术型硕士进入第三年住院医师规范化培训，以及学术型博士进入第一年住院医师规范化培训；③具有医师资格证书的住院医师。排除标准：①中途各种原因辞职人员；②住院医师规范化培训考核不合格人员。

1.2 方法

在入组别前所有研究对象均作为助手完成同类入门级腹腔镜手术并记录GOALS 和OSATS 评分。所有带教老师均具有科室副主任医师以上的资质，具有丰富的腹腔镜手术经验和独立操作高难度腹腔镜手术能力。试验组为规培医生提供了腹腔镜手术视频模块教学，分为基础手术技能教学、一般简单手术技能教学、普通常见手术教学、罕见复杂手术技能教学和术中常见并发症及处理五大模块[6]。 同时要求试验组利用信息网络学术会议观看专科手术直播，学习优秀教授手术技能。最后试验组要求录制自己参与的手术视频，以便回顾自己的手术和手术中的细节，并与标准化的手术视频进行对比总结学习[7]。 对照组通过带教老师的课堂教学和模拟室干箱手术模拟教学。

两组规培医生经过1 年培训后，所有参与者获得规培合格结业证后独立完成1 次入门级难度的腹腔镜手术的主刀，并进行手术视频全程录制和存储在文档中。 由同两个负责教学的有经验的外科医生根据GOALS 和OSATS 评分系统进行双盲评分。

1.3 观察指标及评价标准

采用5 项总体评分量表的OSATS[4]和GOALS[5]评分系统对两组人员腹腔镜基本操作技能进行对比研究。 两量表均采用5 分李克特量表进行评分，锚定点为 1、3 和 5 分，其中“1 分”代表最低性能水平，而“5 分”被认为为理想性能。GOALS 评分表的总分是5 分个项目的分数的总和，最高总分为25 分；而OSATS 评分表的总分是7 个项目的分数的总和，最高总分为 35 分（表 1~2）。

表1 GOALS 评分量表

表2 OSATS 评分量表

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验， 组内比较采用配对样本t 检验， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组培训前的GOALS 评分和OSATS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组培训后GOALS 和OSATS 的评分均高于培训前，且试验组培训后的GOALS 和OSATS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3、图 1）。

表3 两组培训前后GOALS 和OSATS 评分的比较（分，）

表3 两组培训前后GOALS 和OSATS 评分的比较（分，）

组别 GOALS OSATS试验组（n=12）培训前培训后t 值P 值对照组（n=12）培训前培训后t 值P 值10.67±1.92 19.00±1.71 13.451＜0.001 13.08±2.64 25.42±1.88 12.302＜0.001 t 培训前组间比较值P 培训前组间比较值t 培训后组间比较值P 培训后组间比较值11.00±1.65 14.33±2.15 3.403 0.006 0.456 0.653 5.897＜0.001 13.33±2.84 20.25±2.70 5.421＜0.001 0.233 0.825 5.438＜0.001

图1 两组培训前后GOALS 和OSATS 评分的变化

3 讨论

手术技能的教育和培训，尤其是腹腔镜手术技能的教育和培训，是当前住院医师规范化培训的重要内容之一。 虽然讲座和教科书可以提供理论知识，但外科技术仍然需要通过视频信息技术模仿强化训练得以提高，使用视频教学引起了越来越多的关注[1，8-9]，通过手术视频教学与讨论相结合来弥补传统教学的局限性[10]。 有研究发现微视频的引入，使教学更加直观和生动，更容易让学生理解和掌握[11]，在任何时间、地点都可以观看视频学习， 极大地提高了教学效率[12]，基于视频的外科教学能有效提高住院医师的外科技能[13]。 大部分外科住院医生对于手术视频很感兴趣，可以更加直观的了解组织器官的解剖结构、手术方式和术中并发症等内容[14]。 带教老师在培训的过程当中提供视频资料并进行手术操作展示，可以让规培医生更加直观生动地了解和掌握关键知识[15]。

长期以来，医学教育工作者一直在寻找能够客观地衡量外科培训评估教学效果的方法和工具[16]。因此，本研究采用国外流行多年被证明效果显著的GOALS和OSATS 双评分系统课程来评估外科手术教学[1]。双评分系统更客观和容易地评估外科腹腔镜手术技术能力[17]。

腹腔镜手术涉及到人机环境， 需要能够使用二维视图，减少自由度，并减少触觉反馈。 同时，外科医生还受到支点效应以及腹部内器械部分运动受限的挑战。 GOALS 评分包括的五个项目是专门针对腹腔镜技术的[5]，而OSATS 评分包括的七个项目针对的是通用的外科技能， 两个评分系统的项目包括了所有评估手术技能方面的项目。 两者结合对外科住院医师规范化培训腹腔镜手术技能评估将更可靠性和更充分。 这两种评分系统将对微创手术的实践和培训产生重大影响， 为住院医师规范化培训提供更高效的教育经验。

本研究结果显示， 两组培训前的GOALS 评分和OSATS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组培训后GOALS 和OSATS 的评分均高于培训前，且试验组培训后的GOALS 和OSATS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示试验组的手术技能的提高比对照组更明显。分析原因为试验组参与者可以通过自我手术视频录制学习环节识别他们的错误和弱点，并在后续操作中改正。有研究显示，腹腔镜手术的学习曲线更长，使用视频回顾可以更有效地学习和提高技术技能[18]。 经过培训后，试验组培训后GOALS 和OSATS 的评分均高于培训前，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示视频教学培训方式对腹腔镜手术技术的提高作用明显。 而对照组培训后GOALS和OSATS 的评分均高于培训前， 差异有统计学意义（P＜0.05），但均没有试验组评分提高幅度大。 本研究仍有一些具有局限性。 首先，参与者的数量仍需进行进一步增加以扩大样本量以便更进一步研究分析评估；其次，一些手术缝合技能不能仅仅通过视频教学来提高，模拟练习也发挥着重要影响作用。

综上所述，视频教学结合双评分系统可以使规培医师更容易学习和掌握腹腔镜手术操作，提高技术和技能，与传统教学相比更加客观、方便、有效。