医院感染肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌的分布差异及耐药分析

郑港森 江素香 逯晓辉 练明建▲

1.厦门大学附属第一医院检验科 厦门市基因检测重点实验室，福建厦门 361003；2.厦门大学附属中山医院检验科，福建厦门 361004

革兰氏阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是医院感染最重要的致病菌， 主要引起血流感染、尿路感染、肺部感染和腹部感染等疾病。近年来随着细菌耐药问题日趋严重，特别是耐碳青霉烯类的肠杆菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）不断呈上升趋势， 尤其是肺炎克雷伯菌的表现更加突出[1-2]。 为及时了解肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药性，以及两者差异性，本研究分析从标本类型（全血、尿液、痰液和体液）和科室[门急诊、重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）和非 ICU]分离菌株的敏感性。

1 材料与方法

1.1 实验菌株

2020 年1 月至12 月厦门大学附属第一医院临床送检培养标本中分离大肠埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株（同一患者同类标本分离株不重复计入）。鉴定和药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和大肠埃希菌ATCC35218，由卫生部临检中心提供。

1.2 试剂和仪器

哥伦比亚血平板为郑州安图公司生产；GN 鉴定卡和AST-GN67 和AST-GN04 药敏卡为法国梅里埃公司生产。

1.3 仪器与试剂

法国BioMerieux VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌的鉴定和药物敏感性分析。药敏检测方法为微量稀释法，按照2018 年临床实验室标准化研究所 （Clinical Laboratory Standards In stitute，CLSI）公布的标准[3]进行判读，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件进行数据分析。 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布

2020 年临床分离大肠埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌从标本类型分离菌株从多到少依次为尿液、体液、全血和痰液， 但肺炎克雷伯菌标本分离菌株数量相差不大；从科室分布看，门急诊分离大肠埃希菌是主要来源， 而ICU 分离肺炎克雷伯菌所占的比例较大；另外，痰液分离大肠埃希菌占肺炎克雷伯菌的30%（表 1）。

表1 临床分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分布情况（株）

2.2 耐药分析

2.2.1 产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs） 情况 产超 ESBLs 菌株肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌比较， 差异有统计学意义（P＜0.05）；非 ESBLs（不包括 ESBLs 阴性）菌株两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ESBLs（-）菌株检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.5）（表 2～4）。

表2 不同标本分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 情况[n（%）]

表3 不同科室分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 情况[n（%）]

表4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 比较

2.2.2 耐药性分析 大肠埃希菌对亚胺培南敏感性高，敏感率为98.9%，而肺炎克雷伯菌的敏感率为82.4%。ICU 分离肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感率为59.5%，痰液分离菌株为64.8%；其中，102 株耐亚胺培南肺炎克雷伯菌中有4 株对氨曲南敏感，而17 株耐亚胺培南大肠埃希菌中有10 株对氨曲南敏感。 门急诊分离菌株对抗菌药物敏感性较好，而ICU分离菌株敏感性最差；全血分离菌株对抗菌药物敏感性最好，而痰液分离菌株对抗菌药物敏感性最差（表5～6）。

表5 不同标本分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感率（%）

表6 不同科室分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感率（%）

3 讨论

大肠埃希菌在环境中广泛存在，是医院感染分离菌株中最常见的病原菌，而肺炎克雷伯菌也是医院感染中最主要的条件致病菌之一，在医院感染中都占有很重要位置[1，4]。 从感染部位看，尿液标本是两者分离的主要来源，尤其是大肠埃希菌，尿液标本占很大的比重，是引起尿路感染最常见的致病菌，对于门急诊患者更是如此；而呼吸道标本（痰液和肺泡灌洗液）肺炎克雷伯菌分离比重大，尤其是ICU 患者检出率高，而且耐药性严重，给临床抗感染治疗带来较大的困难[5-8]。

细菌耐药一直是临床抗感染治疗中无法回避的问题，随着抗菌药物的大量使用，近几年耐碳青霉烯的肠杆菌上升明显[9-11]，尤其是肺炎克雷伯菌上升趋势比大肠埃希菌更为快速和严重[12]。β-内酰胺类抗菌药物是治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的主要药物，β-内酰胺酶的产生，尤其是ESBLs 和AmpC 酶的产生[13-15]，是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其耐药的主要机制。 本研究结果显示，两者产ESBLs 菌株检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），ESBLs（-）菌株检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.5），原因是肺炎克雷伯菌很大一部分菌株是非ESBLs（即ESBLs 检测非阳性和阴性），极可能是产碳青霉烯酶、AmpC 酶和（或）外排泵系统引起的[16-18]，这种情况在ICU 和痰液分离的菌株尤为明显。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的敏感率低至50%左右， 尤其是ICU 低于40%； 门急诊分离肺炎克雷伯菌的敏感度较好（68.7%）； 体液分离大肠埃希菌和痰液分离肺炎克雷伯菌敏感性较差。大肠埃希菌对头孢他啶敏感性尚可（79.2%），但肺炎克雷伯菌较差（62.9%），ICU 分离敏感性更低（38.2%），说明两者的耐药机制存在一定区别，大肠埃希菌主要是产ESBLs，而肺炎克雷伯菌除了产ESBLs，还可能产AmpC 酶，从对亚胺培南的敏感性也可以看出， 大肠埃希菌具有较高敏感性（98.9%），而肺炎克雷伯菌的敏感性较低（82.4%），表现在 ICU 分离菌株为 59.5%， 痰液分离菌株为64.8%。

两者对临床常见酶抑制剂复合物的敏感性较高的为阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦敏感性较好，其它两种敏感性也尚可，但肺炎克雷伯菌的敏感性较差，也进一步说明肺炎克雷伯菌耐药机制相对大肠埃希菌复杂且严重。耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌对氨曲南敏感的菌株较少（4/102 株），而耐亚胺培南的大肠埃希菌对氨曲南敏感菌株较多（10/17 株），其原因可能是大肠埃希菌产碳青霉烯酶多数属于金属酶，而肺炎克雷伯菌主要是产丝氨酸酶，两种酶对氨曲南的敏感性不同[19-20]。对于主要喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星，两者总体敏感性不是很高，但是肺炎克雷伯菌的敏感性较大肠埃希菌高，尤其门急诊和全血分离肺炎克雷伯菌保持相对较高的敏感性；而大肠埃希菌尤其是门急诊尿液标本分离的菌株对左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，门急诊尿路感染患者，如没有进行培养和药敏检测，临床经验用药需谨慎选择[21]。 另外，两者对阿米卡星仍保持较高的敏感性[22]，对于耐青霉烯类抗菌药物的菌株对大多数抗菌药物耐药，对阿米卡星仍有一定数量敏感菌株存在[23-24]。

综上所述，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是医院感染最重要的致病菌，多重耐药的耐碳青霉烯菌株呈不断上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌，给临床感染治疗造成异常困难[25-27]。 大肠埃希菌对抗菌药物敏感性总体比肺炎克雷伯菌高，另外ICU 分离菌株耐药问题比较严重，各感染部位来源菌株对抗菌药物敏感性存在一定差异，临床经验用药时，应具体考虑感染部位的差异， 以及对主要抗菌药物敏感性及时总体掌握，才能更有效地进行抗感染治疗。