牛奶相关症状评分在基层医院中早期识别婴儿牛奶蛋白过敏的应用价值

陈东长 王英洪 肖 文

1.江西省赣南卫生健康职业学院儿科，江西赣州 341000；2.江西省赣州蓉江新区高校园区社区卫生服务中心，江西赣州 341000；3.江西省赣州市妇幼保健院儿科，江西赣州 341000

牛奶蛋白过敏（cow′s-milk protein allergy，CMPA）是指人体对一种或几种牛奶蛋白质发生免疫反应，研究显示，有5%～15%的婴儿摄入牛奶蛋白质会发生异常反应和临床表现， 只有 2%～7.5%属于 CMPA[1]。CMPA 表现很隐蔽，症状无特异性，多以胃肠道如便秘、便血、腹泻、呕吐为表现，也可累及皮肤（湿疹、特应性皮炎等）、呼吸道（哮喘、咳嗽）等表现，甚至表现为生长发育迟缓，体重身高落后，影响患儿的生长发育，严重情况下可能导致过敏性休克死亡[2-3]。 婴儿CMPA 的诊断，目前最有效又方便的诊断方法是食物回避和牛奶蛋白激发试验，但该试验需要家长配合，在饮食管理、激发试验的监护、病情进展、随访等方面要求极为严格，往往面临家长依丛性不好、不理解病情等问题[4]。 如何在早期能更加高效、便捷地进行CMPA筛查，让患儿早期得到有效治疗和干预，是临床医生一直努力的方向。 牛奶相关症状评分（cow′s milk-related symptom score，CoMiSS）是由过敏症儿童专家制定的针对儿童早期CMPA 的筛查工具，目前广泛用于欧美发达国家，在我国北上广等城市的儿科临床领域中也开始应用，但研究报道较少。基于此，本研究探讨CoMiSS 评分在基层医院疑似CMPA 早期识别中的应用价值， 以探索符合基层医院的CMPA 诊疗方式，推广符合基层医院的CMPA 诊疗技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至 2020 年6 月赣州蓉江新区高校园区社区卫生服务中心疑似CMPA 的婴儿40 例作为研究对象。 其中男 23 例，女 17 例；月龄 4～12 个月，平均（5.50±0.37）个月；体重 3～8 kg，平均（5.22±0.86）kg；其中混合喂养 26 例，人工喂养 14 例，均未添加辅食。 纳入标准：①月龄4～12 个月；②存在疑似牛奶蛋白过敏症状表现者[6]；③家长对本研究知情同意，同意进行食物回避和激发试验，并签署知情同意书。排除标准：①合并先天性及免疫缺陷性疾病者，合并严重全身性疾病者；②合并有牛奶蛋白过敏性休克史者。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准，符合医学伦理。

1.2 方法

1.2.1 CoMiSS 评分筛查 40 例疑似CMPA 的婴儿均进行CoMiSS 评分筛查。 采用CoMiSS 评分表，该评分表分为六项，涉及哭闹、返流、布里斯托评分、皮肤症状、呼吸道症状等，每项均有若干小选项，对患儿的症状进行评分汇总，总分≥12 分即应怀疑CMPA[5]。 评分≥12 分的婴儿定为筛查阳性为A 组， 评分＜12 分的婴儿定为筛查阴性为B 组，两组婴儿进一步开展食物回避和激发试验。

1.2.2 食物回避和激发试验方法 ①食物回避试验：速发患儿、有湿疹和/或大范围肛门出血等迟发患儿、有慢性腹泻等胃肠道表现患儿回避牛奶和牛奶来源配方奶28 d。 ②口服激发试验：全面检查患儿试验过程中的体征， 观察2 h 出现相关临床表现即停止试验，表示患儿IgE 介导牛奶蛋白过敏，口服激发试验阳性。如观察期间未出现相关临床表现，则要求家长回家观察14 d，调查患儿在家出现的不适或相关症状，指导家长出现问题后立即联系医院进行复诊。

1.3 观察指标

分析40 例婴儿CoMiSS 评分筛查结果， 并比较A、B 两组患儿的CMPA 确诊情况，以食物回避和激发试验结果为金标准。分析CoMiSS 评分早期识别CMPA的准确度、灵敏度、特异度，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%；准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组婴儿的分组情况

40 例疑似 CMPA 婴儿中，CoMiSS 评分≥12 分者22 例，为 A 组，CoMiSS 评分＜12 分者 18 例，为 B 组。两组婴儿的性别、月龄、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 两组患儿一般资料的比较（）

表1 两组患儿一般资料的比较（）

组别 例数 性别（男/女，例） 月龄（月） 体重（kg）A 组B 组22 18 χ2/t 值P 值13/9 10/8 0.006 0.939 2.51±0.34 2.42±0.41 1.069 0.289 5.17±0.89 5.29±0.81 0.631 0.530

2.2 两组婴儿的确诊情况

A 组患儿经食物回避和激发试验确诊为CMPA 9例， 确诊阳性率为40.91%；B 组患儿经食物回避和激发试验确诊为CMPA 1 例， 确诊阳性率为5.56%，两组确诊阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=4.849，P=0.028）。

2.3 CoMiSS 评分早期识别CMPA 的诊断效能

CoMiSS 评分早期识别CMPA 的准确度为65.00%（26/40），灵敏度为 90.91%（10/11），特异度为 55.17%（16/29）（表 2）。

表2 CoMiSS 评分早期识别CMPA 的准确性、敏感度、特异度（例）

3 讨论

基层社区卫生服务中心是社区健康的守门人，是多数CMPA 患儿疾病的首诊机构。 现阶段，CMPA 发病率较高， 约有2.5%的婴儿出生后会出现不同程度的CMPA[7]。 临床一般会表现为反复腹泻、腹痛、哭闹不止，身体反复出现湿疹。 CPMA 最常见的危害是会对患儿消化系统产生影响，严重情况可能导致患儿出现消化系统出血，表现为便血、大便潜血阳性等，部分患儿可有荨麻疹等皮肤过敏性疾病表现。基层社区医院因为医务人员和家长对本病认识不到位，在CPMA的诊治中仍然利用传统的方法进行筛查诊断，仅在婴儿出现风团样皮疹、 瘙痒等反应才去考虑过敏因素。而CPMA 的患儿中只有50%-60%的患儿会出现荨麻疹或特应性皮炎，尚有40%～50%以胃肠道、生长发育落后等为表现， 导致CPMA 误诊率和漏诊率较高，因误、漏诊导致的过度检查、过度治疗不仅影响患儿的身心，还给患儿家庭带来一定的经济负担，很多患儿失去了最佳治疗和干预时机[8-9]。

CMPA 的确诊目前无需依赖昂贵的仪器设备，治疗和随访完全可以在基层医院完成。其中食物回避和牛奶蛋白激发试验是诊断CMPA 的有效方法，临床应用十分广泛，对疑似CMPA 的患儿进行牛奶蛋白等食物回避2～4 周后，进行牛奶蛋白激发试验，激发试验阳性，就能确诊CMPA[10-11]。 CMPA 的早期治疗干预视耐受情况给予深度水解蛋白奶粉或氨基酸水解蛋白奶粉喂养至少6 个月或年龄至9～12 个月， 可有效缓解患儿过敏症状，促进生长发育[12]。 但食物回避和激发试验需要家长紧密配合，对家长的要求较多，很多家长依丛性不好，不理解病情[13]。2014 年全球14 家医院18 名专家就CPMA 症状性评分达成共识， 提出CoMiSS 评分， 并指出该评分可用于CPMA 的筛查及疗效评估、量化[14]。应用CoMiSS 进行CMPA 的早期识别，可对非IgE 介导的牛奶蛋白过敏进行评估，评分中涉及皮肤症状、反流情况、哭闹情况、粪便性状改变、呼吸道症状等，症状越严重CoMiSS 分值越高，当CoMiSS 评分达到或超过12 分时，表明患儿至少有两个系统出现严重症状或两个以上系统出现中度症状，此时则应高度警惕并充分考虑CPMA 的可能性。应进一步进行食物回避和激发试验。 值得注意的是，在CPMA 的诊断中， 不能单纯应用CoMiSS 评分作为诊断标准，CoMiSS 评分不能替代食物回避和激发试验成为CPMA 确诊的工具。临床实践中，需基于CoMiSS评分早期识别婴儿CMPA， 结合食物回避和激发试验、临床症状分析等进行确诊，以避免出现误、漏诊，延误患儿病情。

本研究中采用CoMiSS 评分早期识别婴儿CMPA，结果显示 A 组患儿确诊阳性率高于 B 组（P＜0.05），表明CoMiSS 评分在CMPA 早期识别中具有一定作用，能够在早期更加高效、便捷地筛查婴儿CMPA，并进一步确诊，不仅节约了人力、财力与物力，还能够使CMPA 患儿得到早期诊治。 通过CoMiSS 评分可以评估很多临床指标， 比如对婴儿哭闹时间进行量化，对婴儿返流量进行量化，对大便采用布里斯托尔粪便量表进行评估，对湿疹情况采用烧伤表面估计图进行评估，一方面能够具体体现症状表现及演化过程；一方面操作简单，能直接通过图片更为直观地与患儿家长进行沟通，可操作性强，评估可靠性更佳。一般情况下，在临床上进行一次CoMiSS 评估大概仅需要5 min 左右，不仅可以实现对CMPA 的早期识别，还可以客观地反应 CMPA 症状的演变。 且 CoMiSS 评分用于CMPA 早期识别的敏感度较高，无需依赖昂贵的仪器设备，可操作性强，筛查方式较为简便，完全可以在基层医院完成[14-15]。 对于解决基层医院CMPA 误诊和漏诊问题、提高基层医务人员对CMPA 的认识、探索和推广符合基层医院的CMPA 筛查技术均具有重要意义。

综上所述，CoMiSS 评分能够从哭闹、返流、布里斯托评分、皮肤症状、呼吸道症状等评估CMPA，快速有效地对CMPA 进行早期识别，且操作简便，适合在基层社区医院推广、应用。