血管内介入治疗在大脑中动脉瘤破裂出血合并血肿中的效果分析

吴世忠 林 堃 郑鹏锋 卢 峰 廖晶威

福建省立医院南院神经外科，福建福州 350007

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是常见的神经科急危重病，其出血量及出血速度临床表现多样，具有高致死及高致残性[1-2]。 大脑中动脉作为颈内动脉颅内的延续段，其M1 分叉部在颅内血流冲击剪切力下是颅内动脉瘤好发部位，多数为囊状动脉瘤，约37%的大脑中动脉瘤破裂出血合并颅内血肿[3]，包括侧裂内血肿（interhemispheric subdural hematomas，ISH）和脑实质内血肿（intracerebral hemorrhage，ICH）。 临床中此类患者的救治多采用传统开颅手术，其疗效确切，可明显降低二次出血风险，但开颅创伤大，术后并发症多[4-6]。随着血管内技术及介入器械的高速发展，血管内介入技术被广泛应用于颅内动脉瘤的诊疗中。本研究回顾性分析福建省立医院南院收治的33 例合并ISH/ICH 的大脑中动脉瘤破裂患者的临床资料，探讨血管内介入治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月福建省立医院南院收治的33 例动脉瘤患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为介入组（18 例）与开颅组（15 例）。 介入组中，男 10 例，女 8 例；年龄 26~76 岁，平均（57.56±10.08）岁；Hunt-Hess[4]分级：Ⅰ级 3 例，Ⅱ级 7 例，Ⅲ级 5 例，Ⅳ级 2 例，Ⅴ级 1 例；血肿位置：ISH 8 例，ICH 10 例。 开颅组中，男 10 例，女 5 例；年龄 48~69 岁，平均（58.07±5.97）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级 1 例，Ⅱ级 4 例，Ⅲ级 6 例，Ⅳ级 2 例，Ⅴ级 2 例；血肿位置：ISH 6 例，ICH 9 例。 两组患者性别、年龄、Hunt-Hess 分级、血肿位置等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经 CT/MRI 证实的自发性蛛网膜下出血合并ISH/ICH 的患者；②CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实大脑中动脉瘤破裂是出血原因的患者；③发病后72 h 内接受开颅夹闭或血管内介入栓塞治疗的患者；④患者门诊或电话随访12 个月以上。排除标准：①脑疝患者；②多发动脉瘤或合并其他脑血管疾病如动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病的患者；③合并严重心肺疾病的患者；④病历资料缺失、失访患者。本研究经福建省立医院南院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

介入组接受血管内栓塞治疗，气管插管全麻下进行，Seldinger′s 技术于右侧腹股沟韧带下方1.5 cm 行股动脉穿刺， 穿刺导丝引导下放置6F 或8F 动脉鞘管，先行全脑血管造影，明确责任动脉瘤及载瘤动脉情况（图1A），根据动脉瘤颈宽度或瘤体/瘤颈比值选择性使用支架辅助，经弹簧圈微导管向瘤腔内置入弹簧圈（图1B），反复造影确认瘤腔填塞满意后，颈内动脉近端造影排除颅内动脉血栓后结束手术，常规加压包扎6 h，术后制动24 h，如术中使用支架，常规拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗3 个月。

图1 左侧大脑中动脉瘤血管内介入治疗图

开颅组接受疗开颅夹闭治疗， 患者取仰卧位，气管插管全麻， 根据术前CTA/DSA 判断责任动脉瘤形态、大小及朝向，采用患侧翼点入路做一弧形切口，切开头皮、皮下组织及骨膜，翻转皮瓣后颅骨钻孔，铣下约5 cm×6 cm 大小骨瓣，骨缘涂抹骨蜡止血，硬脑膜悬吊后弧形剪开（图2A），根据术中颅内压情况，选择性行潘氏点穿刺脑室释放脑脊液，分离侧裂，清除血肿，暴露动脉瘤，选择恰当的动脉瘤夹夹闭瘤颈（图2B），严格止血，还纳骨瓣，常规缝合。

图2 左侧大脑中动脉瘤开颅夹闭图

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、 预后及术后并发症发生率（脑积水、脑梗死、颅内感染）。 通过门诊随访或电话随访获得术后12 个月的格拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale，GOS）评分[5]：5 分为遗留轻度功能缺陷，可基本恢复正常生活；4 分为遗留轻度残疾，可以独立生活，且可在保护下工作；3 分为遗留重度残疾，神志清醒，日常生活不能自理，需要照料；2 分为植物生存状态，仅有最小生理反应；1 分为死亡。

1.4 统计学方法

研究使用SPSS 19.0 软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用 t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距[M（P25，P75）]表示，采用非参数 Mann-Whitney U检验，计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及预后的比较

介入组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后随访 12 个月的 GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组手术时间及预后的比较

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

两者术后的脑积水及脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；介入组术后的颅内感染发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

破裂颅内动脉瘤作为颅脑急危重病，相关文献报道[6]的病死率达25%～50%，更有50%患者遗留神经功能障碍，随着医疗水平的提高及对颅内动脉瘤的研究不断深入， 大部分的颅内动脉瘤得到了有效治疗，目前根据病情个体化选择血管介入栓塞术和显微神经外科开颅夹闭术进行治疗。

大脑中动脉作为颅内动脉瘤好发部位，约有40%的患者合并ISH 和（或）ICH[7]，目前大多学者主张在病情许可下应尽早手术以降低二次破裂风险[8-9]，同时减少血管痉挛，从而改善预后。 传统显微镜下开颅夹闭术是治疗此类动脉瘤的传统治疗方式，能有效防止动脉瘤二次出血， 同时可以清除颅内血肿降低颅压，减轻脑血管痉挛，疗效确切，但其弊端亦较明显，首先是该术式手术创伤大， 此类型患者因脑组织水肿及ISH/ICH 造成颅内压力高，血肿与周围正常组织黏连紧密，操作空间局限，开颅过程以及侧裂分离操作对脑组织及动脉瘤体造成医源性损伤概率提高； 此外，其难以显露完整瘤颈，手术难度大，手术时间长，术后颅内感染发生率高[10-11]，且不适宜某些有出血倾向患者。 近年来，随着血管内栓塞技术及栓塞材料不断发展进步，血管内治疗动脉瘤已成为首选治疗方案[12-16]，经血管内操作可避免颅内空间局促弊端。本研究结果显示，介入组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后随访 12 个月的 GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两者术后的脑积水及脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；介入组术后的颅内感染发生率低于开颅组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示血管内栓塞技术对于此类患者是安全有效的手术方式，可供临床选择，并可作为某些特殊患者首选治疗方式， 如自身血液疾病导致凝血功能障碍，开颅创面不易止血患者；长期口服抗凝、抗血小板药物导致凝血功能异常不宜开颅手术者； 患有严重心肺等基础疾病不能耐受开颅手术者。

综上所述，在临床诊疗过程中，在排除脑疝情况下， 对于合并血肿的大脑中破裂动脉瘤患者，血管内介入栓塞术和开颅夹闭术一样是安全有效的手术方式， 不过本研究所纳入病例数少，尚需在今后的临床研究中增加样本随机对照研究进一步论证。