探讨三种挤压方法对PTCD管引流效果的随机对照研究

郑小静 郝晓玲 陈秀梅 丘 婕

经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）是延长晚期胆管恶性肿瘤患者生存期常用的手术治疗方式，PTCD管置入能有效改善恶性胆道梗阻造成的胆汁淤积症状，具有创伤小、黄疸消退快、改善肝功能及全身脏器损害的特点[1-4]。为保持PTCD管引流通畅，临床护理人员通常优先以挤压引流管的方式保持引流管通畅，无效后再行冲管操作[5]。在既往研究中，缺乏针对PTCD管挤压方法的研究。因此，本研究对PTCD引流管的不同挤压方法进行了可行性分析和比较，其效果探讨如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年5月—2021年5月在我院肿瘤介入科行胆道造影术后放置PTCD引流管的患者120例，男性68例，女性52例；年龄23～91岁，平均年龄62.7岁；胆管癌96例，肝恶性肿瘤14例，胰腺癌3例，胆囊癌5例，胆结石1例，胆管壶腹部恶性肿瘤1例；手术方案为PTCD术和PTCD +支架置入术，各为60例。采用分层区组随机化分组，以手术方案为分配因素，将相邻5例PTCD术及5例PTCD +支架置入术的患者编为一个区组，分配至A、B、C三组，每组40例。所有患者均使用同一厂家同一型号的PTCD导管（美国COOK公司，型号ULT7.0-35-25-P-5S-CLDM-HC），在数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）下均显示置管成功。排除标准：（1）体内引流管折叠扭曲；（2）肿瘤组织堵塞引流管；（3）体内引流管移位或脱管至肝内组织及腹腔；（4）术后引流管出血。三组患者在性别（χ2= 3.771，P = 0.178）、年龄（F = 1.734，P = 0.181）、手术方式（χ2= 2.469，P =0.317）、诊断（P ＞ 0.05）等方面进行比较,差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究为随机对照试验研究，已获广东省人民医院医学研究伦理委员会批准同意（伦理号：KY-Z-2020-615-02），并签署知情同意书。

二、方法

本研究所有患者术后均以耐药三通连接2 mL螺旋注射器连接一次性引流袋的方式接袋引流[6]，记录置管深度、引流液颜色、量及性状，妥善固定引流管，均于术后第2天行挤压引流管操作，对患者采取单盲原则，所有操作均由同一研究人员完成。A组采用快速挤压法；B组采用绕指法；C组采用渐进V形法，该方法为吉爱平和郑玲玲的管道挤压法改进法[7-8]。

（一）快速挤压法[9]

即挤压时一手用力压住螺旋注射器与一次性引流袋连接点下10～15 cm处，使引流管闭塞；另一手握成半拳状挤压靠近穿刺口段引流管，即示指、中指、无名指、小指指腹及大鱼际肌用力、快速挤压引流管；然后两手同时松开,由于重力作用引流液可自引流管排出, 反复操作，挤压至引流管通畅。

（二）绕指法[10]

关闭耐药三通（a点），引流管向引流袋方向缠绕于食指 5 圈，使缠绕于指间的管道处于负压状态，再用手折闭负压状态下的引流管末端（b点）。打开耐药三通开关（a点），使引流管管腔复原，引流液因负压流入引流管中，最后松开b点使引流液流入引流袋中，反复采用此方法挤压至引流通畅。

（三）渐进V形法

自螺旋注射器与一次性引流袋连接点下5 cm处开始（距离连接点过近时操作不便，距离太远则效果不佳），用右手大拇指、食指和中指指腹折闭引流管，驱尽折闭点（a点）上下2 cm管腔内液体或空气，形成“V形”负压管腔，并用左手大拇指、食指和中指指腹在a点下2 cm负压管腔末端处反折（b点）引流管，驱尽b点下2 cm管腔内液体或空气后对折（a1点）引流管，a1点下2 cm管腔内液体或空气亦驱尽，形成“V形”后松开右手，依次折管，双手相接，挤压至引流通畅。见图1。

图1 渐进V形法操作图

三、评价方法

疼痛：挤压引流管后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评估患者疼痛情况；出血：挤压引流管后评估引流液情况，红色或棕红色为出血；通畅：挤压引流管前后评估引流管通畅情况，引流管内有液体流动为通畅，无液体流动为不通畅。

四、统计学方法

结 果

一、三种方法挤压后疼痛率及出血率比较

应用快速挤压法、绕指法和渐进V形法分别为A组、B组和C组患者进行挤压，三种方法的疼痛率及出血率差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05），其中A组疼痛率为2.5%、出血率为0，B组疼痛率为25%、出血率为22.5%，C组疼痛率为5%、出血率2.5%，B组疼痛率及出血率最高。见表1。

表1 三种方法挤压后疼痛率及出血率比较（例，%）

二、三种方法单次挤压次数比较

三种方法单次挤压平均次数A组为（2.95 ±0.714）次，B组为（1.52 ± 0.784）次，C 组为（1.98 ±0.8）次，快速挤压法、绕指法、渐进V形法三种挤压方法单次挤压次数差异有统计学意义（F=36.069，P＜ 0.001）。见表 2。

表2 三组方法单次挤压次数比较（次，x± s）

三、三种挤压方法挤压前后通畅率比较

C组挤压前后通畅率差异具有统计学意义（χ2= 6.725，P＜ 0.05）。见表 3。

表3 三种方法挤压前后通畅率比较（例，%）

讨 论

据本研究小组设立的体外实验显示，绕指法引流管绕指5圈，负压吸引可达8～12 cmH2O，因操作人员手指周径不同、负压管腔长度有差异，负压管腔长度越长，吸引水柱越长，则负压吸力越强，引流液流入引流管速度越快。渐进V形法负压吸引可达2～3 cmH2O，负压吸力小，节段性操作，引流液为逐步进入引流管。快速挤压法系通过快速反复挤压引流管，使管腔内气流和液体反复冲击引流管口, 保持引流口通畅，再结合液体的重力作用使引流液自主流入引流管，与前两者原理上有所区别，李水英在进行研究时将其应用于胸管，通管效果显著，因此引用于本研究。

表1显示，三种方法挤压后的疼痛率及出血率，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。其中B组疼痛率及出血率明显高于A组和C组，此结果与李水英等[9]研究结果一致，其可能原因是绕指法在操作时，因瞬间负压吸力强，易吸附和牵拉引流管口周围的胆管内膜，导致患者疼痛和出血。渐进V形法和快速挤压法因负压吸力小和无负压吸力作用，对周围组织的牵拉力小甚至无，故患者极少出现疼痛和出血症状。三种方法单次挤压次数相比较（见表2），差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），其中快速挤压法单次挤压平均次数最多为（2.95 ±0.714）次，其次为渐进V形法为（1.98 ± 0.8）次，最少为绕指法为（1.52 ± 0.784）次。其原因可能为快速挤压法无负压吸力作用，胆汁黏稠易黏附于管壁，且PTCD管管径小，因此实际操作时需多次挤压才能达到通畅引流管目的，较为费时费力；绕指法因瞬时吸力大，虽可快速通畅引流管，但其疼痛率及出血率高；而渐进V形法挤压时，负压吸力可轻易将引流口的胆汁和沉淀物逐步吸入引流管中，并在逐步向下挤压时形成向下的水流动力，从而起到通畅引流管的效果。

表3显示，C组挤压前后通畅率对比P ＜ 0.05，差异具有统计学意义，但由于本研究样本量小该试验结果可能存在误差；若结合挤压引流管后疼痛率、出血率和单次挤管次数比较三种挤压方法的优劣，则渐进V形法对PTCD管引流效果为最佳，如需进一步验证三种挤压方法的引流效能还需扩大样本量进行研究。PTCD对于错过手术切除术的恶性胆道梗阻患者，是恢复肝肾功能、提高生存质量和延长生存期的有效姑息性手术，PTCD管是降低血清胆红素的重要“生命管路”，因此在日常管路维护中保持引流通畅是极其重要的关键点。但查阅以往研究发现，PTCD管管路维护中对挤压引流管保持通畅并未详细说明，且无规范操作流程，为此本研究提供三种挤压方法为范例，以探讨适宜的PTCD管挤压方法为切入点，为管路维护的内容进行补充，为后续规范流程的制定提供研究基础。

综上所述，绕指法虽单次挤压次数少，操作时可迅速达到通管目的，但其瞬间负压吸力大，可造成疼痛或出血症状；快速挤压法虽疼痛及出血症状较少，但需多次挤压引流管才能达到通畅效果,易增加操作者疲乏感，因此均不适合作为挤压引流管首选。而渐进V形法，因单次挤压次数适中，引流管通畅效果最佳，挤压后疼痛及出血并发症较少，可使胆汁及淤积胆汁逐步流入引流管中，既不影响患者舒适度，又不增加操作者负担，故更适合作为挤压引流管的首选方式。