经导管动脉栓塞治疗内痔破裂大出血一例

张楠 王洋 周纪妹 任建庄 段旭华 韩新巍 邝东林

一、临床资料

患者，男，71岁。因“头晕19 d，左侧肢体无力16 d”为主诉入院。2020年5月20日血常规检查示：血红蛋白120 g/L；头部MRI示：双侧小脑、右侧桥臂急性/亚急性脑梗塞；既往：内痔20年，高血压、糖尿病7年。5月24日，行“全脑血管造影并右侧椎动脉支架置入术”，术后持续卧床，口服拜阿司匹林、波立维抗血小板治疗。6月2日，出现间断腹胀、便秘，并见明显痔核脱出，便后可自行还纳；6月13日，复查血常规示血红蛋白110 g/L；6月15日，突诉腹胀，叩诊鼓音，左下腹可触及质硬粪块，给予开塞露生理盐水溶液保留灌肠，1 h后艰难排除黄褐色质硬粪块，后突发大量鲜血便，血压急剧下降至86/51 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），急查血常规示血红蛋白72 g/L，请肛肠科会诊，考虑下消化道大出血（内痔破裂出血不排除），建议急诊介入手术治疗。

6月15日19时于我院介入手术室在DSA下急诊行肠系膜下动脉造影，可见直肠上动脉（Superior Rectal Artery，SRA）左支迂曲增粗，末梢动脉期见对比剂外溢（图1A～1C）；微导丝引导微导管（TERUMO，日本）至直肠上动脉左支，造影确定为其责任血管，给予350～560 μm明胶海绵颗粒（艾力康，中国）栓塞至血流减缓，后于直肠上动脉左支主干追加栓塞3 mm × 20 mm、5 mm ×30 mm弹簧钢圈2枚（COOK，美国）；复查造影，对比剂外溢消失，术后便血停止；复查结肠镜示距肛门2 cm处可见团状血凝块附着，未见活动性出血（图1D）。

图1 男，71岁，内痔破裂大出血急诊经导管行直肠上动脉栓塞止血

二、讨论

痔为常见病，国人发病率为4%～35%[1]。便秘、过度努挣、长时间排便及大便习惯的改变是痔产生的重要因素[2]。痔以齿状线为界可分为内痔、外痔、混合痔。齿状线以上以直肠上动脉供血为主，以下以肛动脉供血为主。研究表明痔组织新生血管形成明显，痔血被证实为动脉血，供血动脉的高灌注及痔组织新生血管形成与痔的发病密切相关，内痔痔核的动脉血供主要来源于SRA的末梢分支，少数可有阴部内动脉和直肠中动脉供血[3-6]。

本例患者便后突发出血，术中发现直肠上动脉左支远端破裂，结合结肠镜检查，确诊为“内痔破裂大出血”。出血是内痔常见临床表现，但破裂致下消化道大出血罕见，口服两种抗血小板药物，破损组织难以凝血可能是重要原因。本例患者首先选择急诊介入手术，而非传统治疗[1]，我们认为：（1）患者高龄、口服抗血小板药物，不排除自发性或合并下消化道出血；（2）内痔若痔核广泛损伤合并活动性大出血，传统开放式手术或超声下痔动脉结扎术等操作受限，难度高；（3）患者失血性休克，全麻下操作繁冗，风险高。研究表明超选择SRA栓塞治疗内痔安全、有效，相对于传统治疗，其并发症及远期复发率低[1,6]。本例采用明胶海绵颗粒联合弹簧钢圈栓塞，我们认为具有以下优点[1,6]：（1）明胶海绵颗粒为中期栓塞剂，本身具有止血作用且反应轻微，可快速形成血栓，有效闭塞痔丛血管；（2）弹簧圈永久栓塞SRA次级分支，一方面可以降低远端血管压力，血流淤滞容易促进血栓形成；另一方面可以长时间保持栓塞效果，有效防止侧支循环形成，避免复发；（3）直肠及肛周血供丰富，单纯栓塞SRA分支，不会对肛垫的精细结构和功能造成明显影响，使得解剖结构完整，生理功能齐全。

综上所述，本研究认为经导管动脉栓塞治疗内痔破裂致下消化道大出血安全、高效，应作为内痔破裂致下消化道大出血的首选治疗措施。