术后粘连带致卵巢嵌顿并蒂扭转一例

匡元勋 康记文 王夕富

作者单位：201800 上海，上海市第一人民医院嘉定分院/上海市嘉定区江桥医院放射科

卵巢扭转（ovarian torsion）是妇科常见急腹症之一，指卵巢及血管蒂沿悬韧带完全或部分旋转导致血供受损。早期诊断、及时解除扭转对保留输卵管、卵巢功能，减少并发症有重要意义［1］。本文报道一例剖宫产术后纤维粘连带致卵巢嵌顿合并蒂扭转，分析其MR 表现及临床病理学特点并复习相关文献，加深对卵巢蒂扭转的认识。

病例资料患者，女，31 岁，4 年前孕一胎，剖宫产术后产一胎，术后反复下腹隐痛3～4 年，可缓解，临床诊断盆腔炎，未处理。2 d 前无诱因下出现下腹轻微胀痛，右侧较明显，无阴道流血，无肛门坠胀。查体：宫颈举痛阴性，右侧附件区可及一大小约6 cm×6 cm 包块，无明显压痛。实验室检查：血常规阴性、肝肾功能阴性。肿瘤标记物：AFP 1.79 ng/ml、CEA 0.809 ng/ml、CA125 6.9 U/ml、CA199 3.4 U/ml。β-HCG 2.0 mIU/ml，雌二醇578.5 pmol/L。彩超示：右侧附件区内一个低回声团块，大小约6.7 cm×4.1 cm×6.5 cm，边界清晰，内回声不均匀，内可见多个小圆形无回声，与子宫关系密切，内未见明显彩色血流信号（图1）。入院后采用1.5 T 磁共振仪行常规盆腔MRI 平扫加增强检查。主要包括以下扫描序列：FSE T2WI 矢状位、FSE T1WI 横轴位、抑脂FSE T2WI 横轴位、DWI 横轴位、抑脂T1WI-quick3d 横轴位三期（层厚2.5 mm）、抑脂T1WI-quick3d 冠状位。

图1 a)肿大的卵巢，边缘小类圆形无回声；b)内部无明显彩色血流信号图2 a)压脂T2WI右侧卵巢肿大（箭），周边隐约见多发滤泡囊肿；b)卵巢实质未见明显强化，内见分支状强化的血管（箭）；c)右侧盆壁条状纤维粘连带（箭）；d)卵巢边缘环形强化的滤泡囊肿（箭），以及近端增粗扭转的蒂（箭头）图3 a)术中显示纤维粘连带（箭），扭转的蒂（箭头）及增大淤血的卵巢（星号）；b)大体标本显示卵巢周围滤泡囊肿（箭）

MRI 示右侧附件肿块影，大小约6.4 cm×4.6 cm，边缘清 晰，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI及ADC均稍高信号，边缘多发小囊样影，直径约3～4 mm，均分布于周围，病灶内见分枝状T1WI、T2WI 流空信号影。增强后实质大部分未见明显强化，内分支血管影强化明显，病灶边缘多发小囊样影呈边缘强化，病灶近端见增粗迂曲输卵管及相关韧带（为扭转的蒂），远端与子宫角相连。右侧盆壁前缘见强化的条带影，延续至前腹壁，与输卵管相交（图2）。

行全麻下腹腔镜手术。术中见右侧腹壁与输卵管系膜之间见一纤维粘连带，右侧输卵管及卵巢嵌顿于粘连带与侧盆壁之间，逆时针扭转180°。右侧卵巢囊性均匀增大，大小约6 cm×5 cm×4 cm，活动度好（图3）。剥离纤维粘连带，恢复右附件解剖位置，切除右侧卵巢及输卵管组织。

病理：右侧部分卵巢为灰白灰红组织一块，大小6.5 cm×3 cm×1.5 cm，表面一侧光滑，一侧稍粗糙，切面小区呈囊状。结论：（右侧部分卵巢）卵巢组织水肿，小区见黄体出血（图3b）。

讨论卵巢蒂扭转原因很多［2］：（1）解剖、生理因素所致，如系膜过长，卵巢发育体积过大，妊娠期子宫体积增大等；（2）卵巢病变，以囊肿等多见，瘤蒂长，周围无粘连时，肿瘤在腹腔内活动度比较大，多发生于体位急骤变动、妊娠早期或产后；（3）儿童、青年妇女活动度大，当体位改变或肠蠕动增加时，腹压易发生改变而致扭转。本例患者因剖宫产术后粘连导致右侧盆壁纤维粘连带形成，位于盆壁与输卵管系膜之间，直达前腹壁，于纤维粘连带和盆壁之间形成潜在间隙，剧烈运动或腹腔压力增高后卵巢及输卵管进入该间隙，纤维粘连带卡压输卵管，导致卵巢及输卵管嵌顿、伴蒂扭转，致卵巢淤血水肿。本病例MRI 增强薄层显示右侧盆壁前缘条带状强化影，延续至前腹壁，与增粗输卵管相交，结合手术符合纤维粘连带。患者剖宫产后已疼痛3～4 年，可缓解，故推测该嵌顿为可复性。患者通过术后剥离纤维粘连带及切除卵巢、输卵管，解除嵌顿，术后3 个月随访已无再发作，恢复良好。

卵巢扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成，其中包括子宫动脉、静脉、附件及卵巢分支，卵巢蒂扭转到一定程度时，病理改变首先是静脉回流受阻，动脉血继续供应，组织充血、水肿及渗出［3］。持续扭转导致动脉阻塞、血栓形成及卵巢出血性梗死［4］。小于360°为不全扭转，超过360°为完全扭转。部分卵巢蒂扭转可合并输卵管扭转［5］，输卵管瘀血、水肿继而坏死。本病例卵巢扭转的蒂由卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成，被纤维粘连带压迫的同时伴输卵管扭转，呈逆时针扭转180°，因其为不全扭转，仅致卵巢、输卵管淤血水肿，未见坏死及破裂征象，腹痛不剧烈，与文献所述相符。影像表现归纳为：（1）单纯性卵巢肿大，通常卵巢直径大于4 cm，间质水肿但仍保持正常结构的卵巢，增强扫描患侧卵巢强化程度低于健侧或无显著强化，与卵巢肿瘤的强化不同，可对卵巢扭转和卵巢肿瘤进行准确鉴别［6］。（2）显著的周围滤泡，因静脉回流受阻，卵巢间质内压力升高，液体转入未成熟的滤泡而形成的显著增大的卵巢周围滤泡，影像上表现为肿大的卵巢包膜下聚集的增大卵泡，成水果盘样改变，称“果盘征”［7］。卵巢大面积水肿被认为是反复或部分卵巢扭转的结果，干扰静脉和淋巴引流，但不足以导致坏死，肿大卵巢周围多个滤泡是典型的严重卵巢水肿［8］。（3）显示扭转的蒂、增粗迂曲的输卵管及扭转的卵巢淤血肿胀、无强化效应等。扭转的蒂位于卵巢与子宫之间，蒂扭转的形态主要有“漩涡”征、“鸟嘴”征，并可伴有“悬挂”征，连续层面观察一端与卵巢、一端与子宫相连［9］。增强扫描有助于鉴别增厚呈漩涡状的阔韧带、子宫及卵巢［10］。（4）无卵巢肿瘤表现。本病例影像表现与文献所述相符。术后大体病理与MRI 征象基本相符，表现为卵巢肿大无坏死，内小区少量黄体出血，卵巢功能基本存在，MRI对手术方案有一定的指导作用。

鉴别诊断：（1）卵巢肿瘤蒂扭转：常见卵巢囊肿蒂扭转，好发于瘤体蒂长、活动度好，周围无粘连，且重心偏于一侧的中等大小肿瘤［11］。患者突发一侧下腹剧痛。影像表现：卵巢肿物或伴有出血；肿瘤囊壁的光滑性增厚（可为全周性增厚、也可为偏心性增厚），卵巢肿块扭转均匀壁厚大于3 mm，偏心壁厚超过10 mm［12］；腹盆腔积液（血）；子宫推压移位等。（2）卵巢疝入腹股沟并嵌顿：好发于婴幼儿，当女性腹股沟斜疝囊内容物为卵巢、输卵管且自行还纳困难时，易发展为嵌顿性疝。影像表现：MRI 能清楚直观的显示腹股沟疝囊，疝囊内容物为一侧的卵巢及部分输卵管组织［13］。除以上病变外尚需与异位妊娠、黄体破裂、阑尾炎等相鉴别：异位妊娠有停经史；黄体破裂缺乏扭转蒂部征象；阑尾炎表现为阑尾增粗、水肿，并可合并阑尾周围脓肿。

综上所述，本病例卵巢嵌顿、扭转由于术后盆腔纤维粘连带所致，原因罕见，但其病理与影像表现基础仍是卵巢淤血水肿，MRI 表现具有一定特征，尤其是显示卵巢肿大、周围滤泡、扭转的蒂、卵巢出血坏死以及血供方面。CT、MRI 已成为一线或确定性检查方法［14］。既往研究表明MRI 诊断附件扭转准确性高于80%［15］。MRI 增强薄层检查能提供更多有用信息，对卵巢蒂扭转原因有一定的诊断提示价值，并且能够评估卵巢血运情况，为临床是否保留卵巢提供手术参考。