胸腺实质性肿瘤的影像诊断思维

吴娟 解骞 刘苗苗 舒政 梁宗辉

病例资料患者，女，65 岁，2 个月前无明显诱因下出现咳嗽，胸骨下轻微疼痛，无咳痰咳血等，自行口服止咳药未见好转。遂于当地医院行CT 检查示胸腺区域肿块，考虑胸腺瘤可能。为求进一步诊治，遂来院收治入院。

影像表现：CT 增强显示前纵隔胸腺区域肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm，密度尚均匀，形态不规则，可见分叶，平扫约53 HU，增强后约86 HU，包膜欠光整，周围脂肪间隙模糊（图1a、1b），肿块局部与主肺动脉血管壁分界不清，与心包上缘分界不清，肿块上缘包绕侵犯左侧锁骨下静脉及左侧颈内静脉（图1c、1d）。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。诊断考虑高风险胸腺瘤或胸腺癌可能。

图1 a)胸部CT 平扫示前纵隔胸腺区分叶状软组织密度影，大小约4.0 mm×3.0 mm，密度均匀，平扫CT 值约53 HU；b)增强后动脉期病灶呈均匀轻中度强化，CT 值约86 HU；c)增强图像示肿块上缘侵犯包绕血管；d)冠状位重组示肿块与心包及周围血管贴紧图2 a)HE 染色示大小不等的多角形肿瘤细胞，有泡状核和丰富的嗜酸性细胞质；b)细胞角蛋白CK5/6 染色阳性

手术记录：经胸肿瘤切除术。术中探查见肿瘤位于胸腺内，约4 cm，质硬，部分累及心包及主动脉和肺动脉。完整剥除肿瘤，切除部分心包，残留累及主动脉和肺动脉的部分胸腺肿瘤。

病理结果：（纵隔）胸腺鳞癌（图2a）。分子病理结果：EBER（-）。免 疫组化 结果：TDT（-），CD5（+），CD20（-），Ki67（10%+），CD3（-），CK19（+），CgA（-），Syn（-），CD117（+），P63（+），CK5/6（+），PAX8（+），TTF1（-），P40（+），CK7（个别+），CK20（-）（图2b）。

讨论原发性胸腺癌（thymic carcinoma，TC）属于恶性胸腺上皮肿瘤，较罕见，占所有胸腺肿瘤的0.06%，胸腺上皮肿瘤的10%～15%，发病率约3.2/1 000 000［1］。胸腺上皮肿瘤包括胸腺瘤、胸腺癌及神经内分泌肿瘤，上皮肿瘤的分类是病理学领域的难题，近年来持续更新。1999 年WHO 根据肿瘤上皮细胞的形态学特征和淋巴细胞-上皮细胞比率将胸腺瘤细分为6 个亚型［2］A、AB、B1、B2、B3 和C 型（胸腺癌），神经内分泌肿瘤单独列为一组；2004 年WHO 去除C 型胸腺瘤的说法，把TC 单独列为一组，并把神经内分泌肿瘤归入其中；2015 年WHO 仍然延用TC 独立分组，但将神经内分泌肿瘤从TC 中独立出来。TC 包括多种病理分型［3］，如鳞状细胞癌、基底样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌，胸腺腺样囊性癌与黏液腺癌）、中线癌、未分化癌和其他少见类型的胸腺癌（腺鳞癌和肝样癌）。最常见的是鳞状细胞癌，在胸腺癌中的占比接近80%［4］，其次是淋巴上皮瘤样癌和肉瘤样癌，胸腺腺癌非常罕见。

TC 可发生于各个年龄段，好发年龄40～60 岁，男性发病率高于女性，男女之比约4∶1［5］。大部分TC 患者有临床症状，但表现缺乏特征性，与胸腺瘤表现部分重叠。最常见的症状与肿块压迫或侵犯周围脏器相关，如咳嗽、胸痛和胸闷等，其次会出现上腔静脉梗阻或喉返神经受侵等相关症状。与胸腺瘤不同，TC 患者较少合并胸外综合征，如重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血和低丙种球蛋白血症等。TC 病程进展迅速，一部分病例就诊时已发生局部侵犯或全身转移。由于TC 体检与实验室检查无特殊性，因此诊断多依靠影像学检查。

在X 线胸片上TC 可仅表现为上纵隔增宽，边缘不规则，突向一侧或双侧胸膜腔。在胸部CT 检查时，TC 常表现为跨中线生长的前上纵隔肿块［5,6］，特点是肿块较大，多数大于5.0 cm；形态不规则，多数呈分叶状；密度不均匀，坏死囊变常见；肿块内钙化少见，偶有簇状或点状钙化；生长方式呈浸润性，瘤周及瘤肺界面不规则、模糊，与心脏大血管界面呈灌铸型［5］；增强后呈明显不均匀强化，软组织成分明显强化。囊变坏死成分无强化；肿块常发生胸膜和/或心包播散、胸腔积液、颈根部及纵隔淋巴结转移以及远处转移。MRI 在评估肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系以及强化方式与CT 增强无明显区别，其优势在于显示肿瘤的成分以及包膜是否完整。TC 在MR 图像上一般表现为不均一的结构特征，其内有出血、坏死，几乎无完整包膜。Abdel 等［7］报道TC 在DWI 上明显受限，ADC 值较低。原因在于TC 细胞核大、深染、核轮廓成角，减少了细胞内基质；肿瘤细胞较多减少了细胞外基质，从而导致水质子在细胞外和细胞内的扩散空间受限。PET-CT 作为常规影像学检查的重要补充，在18F-FDG PET/CT 图像上，TC 表现为前上纵隔高代谢肿块，若出现周围侵犯及淋巴结转移亦表现为高代谢。

TC 病理表现复杂，光镜下主要特征为癌细胞体积大，核仁明显，异型性显著，有丝分裂丰富，癌细胞弥漫排列为血管瘤样、菊形团样、腺样、癌肉瘤样等，细胞坏死明显，无器官样结构［5］。TC 的病理学诊断非常具有挑战性，排除转移瘤、胸腺瘤或支气管癌等其他诊断即意味着得出TC 的诊断。主要标准包括［2］：（1）高度异型的上皮细胞；（2）排除不典型/间变型胸腺瘤；（3）排除转移、生殖细胞肿瘤和具有上皮样特征的间叶细胞肿瘤。次要标准包括［2］：（1）浸润性生长；（2）小细胞巢伴间质纤维化；（3）缺乏胸腺瘤特征性的未成熟TDT（+）T 淋巴细胞（极少数例外情况）；（4）免疫表型：上皮细胞表达CD5、CD117；广泛表达葡萄糖转运蛋白-1（glucose transporter-1，GLUT-1）和跨膜黏蛋白-1（transmembrane mucin-1，MUC-1）。值得注意的是，部分病例含有几种亚型，但只要含有胸腺癌成分，无论大小和比例，都应诊断为胸腺癌，诊断时应列出不同成分的比例［2］。本例病例是胸腺鳞癌，鳞癌的病理学特征［3］为多角形细胞排列呈小叶状，细胞核呈泡状，有明显的嗜酸性核仁和丰富的嗜酸性细胞质。免疫组织化学显示细胞角蛋白CK5/6、p63、CD117、CD5、GLUT-1 和MUC-1 呈阳 性，与本例相符（图2）。

分子生物学方面［8］，TC 的发生发展以及预后与一些生长因子及受体有很大关联。其中表皮生长因子受体、人表皮生长因子受体2、干细胞因子受体、胰岛素样生长因子-1 受体、血管内皮生长因子和血管内皮生长因子受体都在TC 中过度表达。

胸腺上皮肿瘤的生物学行为特殊，组织学分型比较复杂，对临床诊治策略的制定及预后评估帮助不是非常大，反而是临床分期指导意义较大。目前临床上应用最广泛的是Masaoka-Koga 分期和2014 年国际胸腺肿瘤协作组织（international thymic malignancy interest group，ITMIG）提出的第八版肿瘤-淋巴结-转移（tumour node metastasis，TNM）分期。部分学者认为［9］，Masaoka 分期比较适用于胸腺瘤，而对胸腺癌来说过于简单：一方面，有回顾性研究显示TC大部分就诊时已经晚期（＞27%），淋巴结受累较常见，只有10%为Masaoka Ⅰ～Ⅱ期；另一方面，Masaoka 分期比较关注切缘阳性对于治疗、预后的影响，没有关注不同器官受侵以及不同部位淋巴结转移对于治疗、预后影响。但TNM分期的有效性还有待考证。

治疗方面，TC 目前缺乏标准的诊疗模式，多数学者倾向于使用Masaoka 分期指导下的综合治疗［4,9］。对于侵犯胸腺及胸腺外脂肪组织的Ⅰ、Ⅱ期患者，首选手术切除，肿块及周围脂肪予以完全切除。有研究显示可手术切除的Masaoka Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤10 年生存率为80%～90%［4］。对于侵犯邻近包膜、肺或血管的Ⅲ期患者，若能手术切除则对肿块及周围侵犯组织应切尽切，若不能，应先行放化疗缩小肿块，然后予以完全切除。对于广泛侵犯及远处转移的Ⅳ期患者，应给与全身系统性化疗，同时对肿瘤负荷较大患者行姑息性手术缓解局部症状。铂类化疗是晚期或转移性TC 患者的标准一线治疗，包括PAC 方案（顺铂+阿霉素+环磷酰胺）和ADOC 方案（顺铂＋阿霉素＋长春新碱＋环磷酰胺）。关于靶向治疗方面，一些抗血管生成药物、细胞周期依赖性激酶和雷帕霉素抑制剂，以及免疫检测点抑制剂，已经报道了一些有希望的数据，但靶向治疗的成功率有限。目前正在评估一些新药和联合用药。TC 的恶性程度较高，5 年生存率52%，中位生存期5.6 年［1］，根治性切除是TC 的重要预后因素，可大大提高患者的生存率，有数据显示接受手术切除的患者5 年生存率为58%，而未接受手术的患者5 年生存率为26%［1］。

影像诊断思维胸腺肿瘤的诊断思路与其他部位肿瘤的诊断思路一致，需要先定位，后定良恶性，最后定病理类型。但胸腺组织与其他脏器不同，12 岁时开始退化，40岁时即完全退化成脂肪，因此对于成年人发生的胸腺肿瘤只能根据病变位置以及肿块的特征来推测是否起源于胸腺组织。影像学征象就成为判断病变的主要依据，当然有些临床和实验室检查也能提供有助于诊断的信息。因此，重视有助于诊断的所有信息，不放过任何蛛丝马迹，有利于获得正确的诊断，从而指导治疗方案的制定。

胸腺位于胸骨柄后方的前上纵隔，心包前上方，胸腺起源的肿瘤绝大部分位于前纵隔，尤其是胸腺区域。当肿块不大且位于前上纵隔时容易定位，当肿块较大并呈偏心性生长甚至侵犯肺组织及包绕纵隔血管时定位就会有难度，需要与肺及中纵隔起源的肿瘤进行鉴别，此时需结合薄层图像以及三维重组图像进行综合判断。本病例肿块不大，直径约4 cm，定位比较明确。

对于临床无特殊症状的胸腺区域肿块，首先需要排除感染性病变，此例肿块表现为实质性，呈均匀中度强化，周围脂肪间隙虽然模糊，但没有明显的渗出，脂肪间隙模糊是脂肪受侵征象而非感染征象，且临床无发热、局部疼痛等症状，实验室检查白细胞、淋巴细胞及粒细胞无异常，则感染性病变如脓肿、结核等可以排除。仔细观察此例肿块的CT 征象，可见肿块上缘包绕侵犯血管，提示侵袭性生物学行为，加上其形态呈分叶状，周围脂肪模糊，以上种种迹象均提示该肿块为恶性肿瘤。对于胸腺区域恶性肿瘤，影像学最重要的原则是首先判断肿瘤的病理类型，其次是判断肿瘤与周围结构的关系以及有无淋巴结及远处转移，根据不同的病理类型以及有无周围侵犯及转移制定不同的治疗方案。而判断肿瘤的病理类型，需结合肿瘤大小、形态、密度、强化方式、有无囊变坏死及肿瘤生长方式和临床症状实验室检查等信息进行综合判断。

发生于胸腺区域的恶性肿瘤，比较常见的有胸腺上皮性肿瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌以及神经内分泌肿瘤，其次有淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤和脂肪肉瘤等。胸腺瘤是胸腺区域最常见的原发肿瘤，WHO 分为低风险和高风险胸腺瘤。虽然低风险胸腺瘤影像学表现偏良性，倾向于包膜完整、轮廓规则的类圆形实性结节，坏死囊变少见，但也会出现包括转移在内的进展期，这表明所有胸腺瘤在不同程度上都是恶性的。高风险胸腺瘤与胸腺癌以及胸腺的神经内分泌肿瘤鉴别比较困难［2］，尤其少许B3 型胸腺瘤以及间变性胸腺瘤，即胸腺瘤内出现局灶性细胞间变，与胸腺癌在病理上就很难鉴别，甚至还存在胸腺瘤与胸腺癌共存现象，所以单凭影像学征象无法准确鉴别胸腺的上皮肿瘤之间的分型。但对于胸腺的上皮肿瘤，影像学可以根据肿瘤的生长模式结合实验室检查提出诊断倾向，如肿块表现偏良性，提示低风险胸腺瘤，表现偏恶性，提示高风险胸腺瘤或胸腺癌，如实验室检查示神经内分泌指标异常，则可以提示神经内分泌肿瘤。另外若肿瘤出现低风险胸腺瘤典型征象，如包膜完整以及肿瘤内可见细纤维间隔，则低风险胸腺瘤可能性更大，若临床合并重症肌无力，则可确诊胸腺瘤，当然鉴别主要还是依靠病理学特征。此病例表现为胸腺区域实质性肿块，边缘有分叶，周围脂肪模糊，侵犯包绕周围血管，虽然无明显坏死，表现比较符合高风险胸腺瘤以及胸腺癌。对于胸腺上皮肿瘤，影像学的价值不仅在于病理分型的诊断上，更重要的在于术前临床分期，判断肿瘤是否可以进行根治性切除、是否需要辅助治疗以及评估预后。

胸腺区域恶性肿瘤还需要考虑淋巴瘤，淋巴瘤与上皮肿瘤的治疗方案不一样，鉴别诊断非常重要。淋巴瘤好发于年轻患者，约50%淋巴瘤［10］患者临床症状有发热、盗汗和体重减轻等，实验室检查血清乳酸脱氢酶升高。淋巴瘤对邻近血管推挤包绕，呈漂浮征，但不侵犯血管壁，很少侵犯邻近心包及胸膜，常伴有周围淋巴结肿大，其中内乳淋巴结肿大对淋巴瘤的诊断有提示作用。本病例发生于中老年女性，无典型淋巴瘤临床征象，肿瘤侵犯血管，周围无淋巴结肿大，因此不太符合淋巴瘤诊断。另外胸腺区域偶尔还可见恶性的非畸胎类生殖细胞瘤，如精原细胞瘤和卵黄囊瘤，影像学上与TC 鉴别困难。但精原细胞瘤好发于年轻男性，约10%患者合并血清β-HCG 升高［10］，容易发生肺转移；卵黄囊瘤好发于40 岁以下人群，约90%患者合并血清α-FP 或β-HCG 水平升高［10］。脂肪肉瘤如含有 脂肪成分，鉴别比较容易，如缺乏脂脂肪成分则鉴别比较困难，但脂肪肉瘤容易坏死囊变，与本例不符。

综上所述，TC 发病率低，好发于中老年男性，临床多以不典型症状就诊，影像表现为跨中线生长的前上纵隔肿块，特点是肿块较大而形态不规则，密度不均，呈浸润性生长，增强后不均匀强化，容易侵犯周围脏器，与心脏大血管界面呈灌铸型，常发生胸膜和/或心包播散、胸腔积液、淋巴结及远处转移。与高风险胸腺瘤及神经内分泌肿瘤重叠征象较多。因此，在诊断前纵隔肿瘤时，如发现恶性征象，考虑高风险胸腺瘤时需要想到胸腺癌甚至神经内分泌肿瘤的可能，需术前评估肿瘤分期，以指导临床更好的治疗，当然，鉴别诊断需要排除淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤等。