“臣心对比，影领基层”病例诊断大赛第一季第三期病例诊断点评

主要病变描述：宫腔下段可见异常软组织肿块影，T1WI 等信号，T2WI 稍高信号，增强扫描可见病灶强化明显低于正常子宫内膜及肌层。子宫结合带尚清晰，未见明显受侵。子宫前下壁局部肌层变薄，可见陈旧瘢痕。

宫颈内膜下可见数个小囊影，T1WI 呈稍高信号，T2WI 呈高信号，增强无强化。

双侧卵巢可见多发小囊影，囊液呈长T1长T2信号，囊壁光整，增强扫描囊壁轻度强化，无壁结节。

双侧髂血管旁可见多个肿大淋巴结影。膀胱部分充盈，壁光整。直肠壁未见明显增厚及肿块影。

T2WI 示双侧臀部及背部肌群信号增高，皮下组织见网格状及斑片状高信号影。

图1 MRI T2WI 压脂矢状位示宫腔下段可见异常软组织肿块影，T2WI 呈稍高信号（箭），信号强度略低于子宫底内膜 图2 MRI 增强矢状位示宫腔下段异常软组织肿块强化较正常子宫内膜及肌层均明显减低（箭）图3 MRI T2WI 压脂轴位示双侧髂腰肌、腰大肌、臀肌及竖脊肌信号增高，皮下脂肪见网格状及斑片状高信号影

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评论：他莫昔芬能竞争性结合靶细胞雌激素受体，产生抗雌激素活性作用，从而抑制肿瘤细胞的生长代谢，能有效降低乳腺癌的复发率和病死率，常规用于绝经前雌激素受体阳性乳腺癌患者的术后辅助内分泌治疗。本例患者10 年前因乳腺癌行右侧乳腺切除术，术后不规则口服他莫昔芬。另一方面他莫昔芬有弱雌激素作用，在子宫内膜有雌激素增强效应。长期服用可导致一系列子宫内膜病变，如子宫内膜息肉、子宫内膜增生、萎缩、子宫内膜癌等，且使用时间越长，发生子宫内膜癌的风险会进一步增加［1］。因此，长期服用他莫昔芬应警惕子宫内膜病变的发生，需影像学监测子宫内膜情况。

阴道不规则流血是子宫内膜癌早期最常见的临床表现。出现相关症状应及时就诊检查。MRI 具有良好的软组织对比度，在T2WI 上病灶显示清晰，DCE-MRI 可观察病灶强化特征，DWI 可判断其是否扩散受限。子宫内膜癌术前MRI 检查不仅可直接观察病灶大小，还可判断其是否侵及肌层及盆腹腔淋巴结转移，为临床分期、治疗方案的制定和预后评估提供可靠依据。

另MRI T2WI 压脂图像显示肌肉及皮下软组织水肿，表现为皮肌炎改变。皮肌炎是一种罕见的特发性炎性肌病，常伴发恶性肿瘤，如乳腺癌等［2］。它通常与自身反应性T 淋巴细胞的激活、T 调节细胞的下调和促炎细胞因子的释放有关，导致B 细胞和T 细胞耐受性丧失。这些关联背后的分子机制仍然未知［3］。

鉴别诊断：需与服用他莫昔芬所致子宫内膜息肉-增生相鉴别。子宫内膜息肉-增生T2WI 表现为内膜复合体增宽，有囊性和实性网状两种组织。非侵袭性子宫内膜癌可有类似的表现，但T2WI 信号强度常略低于增生未癌变的内膜。在MRI 上有时鉴别困难，需子宫内膜取样活检确诊。

本例MRI 平扫图像能清晰显示宫腔内膜及子宫下段占位性病变，结合病灶T2WI 信号特征与增强后的强化表现，患者乳腺癌手术后服用他莫昔芬病史，可作出子宫内膜癌的初步诊断。除了熟悉子宫内膜癌的影像学表现之外，还需将皮肌炎改变与之结合起来，将两者作为一项诊断来看待，从而诊断为皮肌炎相关性恶性肿瘤。

附：第三期答题获奖名单如下：

王焕军（广东，中山大学附属第一医院）

张文坦（福建，福建省惠安县医院）

张超波（广东，兴宁市人民医院）

梁敏培（广西，贺州市中医医院）

母德睿（云南，云南省第三人民医院）