早期护理干预对妊娠期糖尿病新生儿出生24 h内血糖水平的影响

贾贤芬 李小燕

新生儿低血糖目前无大样本研究，多主张不论胎龄和日龄，全血葡萄糖<2.2 mmol/L(<40 mg/dL)，血浆血糖<2.5mmol/L(<45 mg/dL)作为诊断标准，而<2.6 mmol/L(<47 mg/dL)是临床需要处理的界限值。其发病机制与诸多因素有关，其中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是重要因素之一。新生儿如果发生持续低血糖或血糖波动幅度大，可能造成神经系统不可逆的损伤，从而影响视觉、运动、智力和体能发育，给家庭和社会带来沉重负担。因此，早期识别并降低新生儿低血糖的发生风险至关重要。目前，关于早期护理干预对GDM新生儿低血糖影响的临床研究较少。我国妊娠合并糖尿病诊治指南和美国糖尿病学会妊娠合并糖尿病诊治指南均将重点放在GDM孕妇的诊断、治疗和随访上，而关于新生儿低血糖管理的内容很少。本研究主要观察早期护理干预对GDM新生儿出生24 h内低血糖发生率及平均血糖波动幅度的影响，为临床预防和治疗GDM新生儿低血糖提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月合肥市妇幼保健院新生儿科收治的110例GDM新生儿为研究对象，GDM诊断参考中华医学会妇产科分会产科学组制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南( 2014)》，即标准葡萄糖耐量实验: 空腹8 h后口服葡萄糖75 g，记录空腹和服糖后 1 h、2 h共3个点血糖值，其中≥1个时点血糖值达到或超过正常值〔5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)〕，即可确诊GDM。所有新生儿均为足月单胎，Apgar评分均≥9分。采用随机数表法，将研究对象随机分为研究组(

n

=54)与对照组(

n

=56)，研究组给予早期护理干预，对照组患儿行常规护理。排除标准：①母亲孕期患有其他严重内科疾病及孕期合并症者；②母亲或家庭不愿配合，依从性差者；③早产儿及过期产儿。本研究为前瞻性随机对照研究，通过本院医学伦理委员会审查，并与GDM新生儿家长签署知情同意书。两组产妇的年龄、产妇空腹血糖值等一般资料进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

1.2 方法 GDM新生儿出生后，首先应进行全面的体格检查。对照组GDM新生儿行常规的皮肤、脐带护理，常规喂养。研究组GDM新生儿进行早期护理干预，包括4个方面。①环境护理，新生儿体温调节能力差，持续低体温会导致新生儿糖原过度消耗，引起低血糖。因此，除做好常规脐带、皮肤护理等新生儿常规护理外，还应保持新生儿皮肤干燥，入院后立即使用保温箱保暖。②血糖监测，新生儿出生后行全面体格检查，出生30 min内监测末梢血糖水平。足内侧和外侧使用75%乙醇进行消毒。彻底清洁采血部位，晾干后，穿刺足跟内侧和外侧，深度控制大约1.8 mm。使用无菌棉签擦干第1滴血，采集检测第2滴血。使用自然流血法进行末梢采血。新生儿出生后30 min内测出新生儿血糖情况，出生30 min左右予以口服10～20 mL葡萄糖溶液。新生儿如无异常应尽早哺乳，出生24 h内频繁哺乳(2 h喂养1次)。③识别初期饥饿信号，新生儿低血糖症状不典型，容易被其他症状所掩盖，需要密切观察新生儿生命体征变化。出生24 h内，每次喂养前观察、评估并记录新生儿意识水平、声音、体温、呼吸、皮肤颜色变化，并根据这些体征变化及时调整喂奶量。④低血糖的干预和治疗，密切监测新生儿血糖情况。一旦发现低血糖，及时口服温热葡萄糖或者静脉输注葡萄糖。两组新生儿出生后30 min内测量末梢血微量血糖值，若血糖正常，则每6 h复测血糖；若血糖值<2.2 mmol/L，则分别按拟定研究方案进行干预，干预后1 h复测血糖，至血糖正常。血糖经干预恢复正常后每6 h复测血糖。两组护理干预内容比较见表2。

表1 两组研究对象一般资料比较

表2 常规护理干预与早期护理干预内容比较

1.3 观察指标 观察比较两组GDM新生儿出生后、第6、12和24小时血糖值及低血糖发生率的差异。

2 结果

2.1 两组GDM新生儿低血糖发生率比较 研究组GDM新生儿低血糖发生1例(1.85%)，对照组发生8例(14.29%)，研究组低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，

P

=0.032)。2.2 两组GDM新生儿出生后不同时间点血糖值比较 两组GDM新生儿出生后血糖比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。重复测量方差分析提示，时间与不同护理干预方式之间存在交互作用(

P

<0.05)。出生后不同时间点组内比较，研究组血糖值上升趋势明显，差异具有统计学意义(

P

<0.05)。患儿出生后相同时间点组内比较，研究组患儿血糖值高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患儿出生后不同时间点血糖值比较

3 讨论

新生儿低血糖症是一种常见的新生儿代谢性疾病。GDM孕妇自身高浓度血糖会刺激胎儿胰岛β细胞代偿性增殖并分泌胰岛素，引起胎儿高胰岛素血症。然而，由于GDM新生儿出生后血糖供应往往相对不足，低血糖的发生率将显著提高，且可能引起乳糖不耐受。部分新生儿可出现低血糖性脑损伤，可引起一种或数种神经系统后遗症。研究发现，脑损伤新生儿的血糖值明显低于未出现脑损伤的新生儿。此外，新生儿低血糖还会带来远期影响。研究表明，有低血糖病史与无低血糖病史儿童相比，趋避反应差异显著且行为问题发生率明显升高。因此，早期发现新生儿低血糖并进行早期护理干预和治疗十分重要。

新生儿低血糖症的发生与许多因素相关。研究发现，分娩方式与新生儿低血糖症发生有关，顺产新生儿低血糖发生率明显低于剖宫产新生儿，可能与孕妇行剖宫产术前需常规禁食、术后开奶延迟、静脉输液影响哺乳等有关。此外，孕母分娩过程中输注葡萄糖或妊娠期间接受降糖治疗也会引起新生儿低血糖的发生。本研究中两组患者分娩方式的差异无统计学意义(

P

>0.05)，分娩过程中也均未输注葡萄糖或妊娠期间接受降糖治疗。此外，组间单因素分析显示，本研究中两组产妇在年龄、空腹血糖值、产次以及新生儿出生体质量、身长、性别、胎龄等因素方面均无统计学差异，具有可比性。

目前的研究发现GDM产妇所分娩的新生儿低血糖的发生率明显升高。许旭等对260例GDM产妇的研究中发现，新生儿低血糖发生率为21.54%。卫淑芳等对182例GDM产妇的研究中发现，新生儿低血糖发生率为20.88%。本研究中对照组低血糖发生率为14.29%，与上述研究结果基本一致。

对于新生儿低血糖的处理，有研究推荐继续母乳喂养(每次间隔1～2 h)或按1～3 mL/kg(最高不超过5 mL/kg)喂养母乳或母乳替代品。本研究对于患儿应用早期护理干预，结果发现研究组血糖值明显高于对照组且血糖波动幅度值低于对照组。这表明早期护理干预能够有效减少新生儿低血糖的发生并降低血糖波动，对新生儿低血糖的防治和改善护患关系有积极的临床意义。临床上可通过对护理人员进行新生儿低血糖症相关知识培训，使护理人员有意识地关注新生儿的生命体征及各项指标的变化，进行早期干预，有效减少低血糖的发生。

总之，早期护理干预可以降低GDM新生儿发生低血糖的风险，为临床预防和治疗GDM新生儿低血糖提供研究依据。