液基细胞学和常规涂片细胞学对胰腺癌的诊断价值的荟萃分析

董致远 潘文胜

胰腺癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，发病率在全球逐年上升，2019年中国国家癌症中心数据显示，胰腺癌位列中国癌症发病率的第10位，在男性和女性肿瘤相关死因中居第6位和第7位。胰腺癌在被发现时，多因处于晚期，而错失治疗的最佳时机。因此，它的早诊断早治疗至关重要。目前，病理组织学检查为诊断胰腺癌的“金标准”，而细胞学检查可为诊断提供重要的参考价值。液基细胞学(liquid based cytology,LBC)作为一种较新的细胞学检查手段，较常规涂片细胞学(conventional smear，CS)在诊断胰腺癌中有多种优势，如制片细胞数量多、杂质成分干扰程度小等，从而为诊断提供了新方向，但该技术在诊断胰腺癌的临床应用方面相关研究较少。因此，本研究搜集高质量的LBC与CS细胞学诊断胰腺癌的文章，通过荟萃分析进行诊断价值的评估，旨在比较2种方法对胰腺癌的诊断效能。

1 材料与方法

1.1 材料 使用电脑检索PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等获取全面的相关文献。检索时间从各数据库建库开始至2021年5月。中文相关检索词：胰腺肿瘤、胰腺癌、液基薄片、液基薄层细胞学、常规涂片细胞学、常规涂片、常规细胞学、细胞学涂片、涂片细胞学、涂片、诊断；英文相关检索词：pancreatic neoplasms、neoplasm、pancreatic、pancreatic neoplasm、pancreas neoplasms、neoplasm、 pancreas、neoplasms、pancreas、pancreas neoplasm、neoplasms、pancreatic、cancer of pancreas、pancreas cancers、pancreas cancer、cancer、pancreas、cancers、 pancreas、pancreatic cancer、cancer、pancreatic、cancers、pancreatic、pancreatic cancers、cancer of the pancreas、liquid-based cytology、lbc、liquid-based、liquid、routine smear cytology、conventional smear cytology、routine smear、conventional smear、routine cytology、conventional cytology、cytological smear、smear、smear cytology、sensitivity、sensitivity and specificity、predictive、value、predictive value of tests、accuracy。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：① 研究对象为同一组织经液基细胞学与常规涂片细胞学分别诊断为胰腺癌或疑似胰腺癌病变；② 每一位受试者均以病理或随访观察结果作为金标准；③ 文献数据充分，能够提取真阳性、假阳性、真阴性、假阴性的相对数值，可获取诊断试验四格表资料。

排除标准：① 液基细胞学与常规涂片细胞学检查的受试者非同一组受试者；② 数据、资料不全或重复发表的文献；③ 综述、交流和讲座等二次文献及会议论文；④ 无法进行统计学分析的文献。

1.3 文献筛选以及资料提取 符合以上标准的相关文献分别由2位评价者进行独立筛选，然后再由其进行资料的获取，包括题目、作者、发表时间、使用盲法与否、诊断金标准等，以及真阳性(TP)、真阴性(TN)、假阳性(FP)、假阴性(FN)等。

1.4 纳入文献的质量评价 诊断性实验准确性质量评价工具QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)由2位评价者独立评价纳入文献的方法学质量，意见不同时通过协商达成一致，或者请第3位评价者参考评判。分别对病例选择、诊断金标准、待评价试验、病例的实施步骤和进程4个方面给出“是”“否”或“不清楚”3种评价。

1.5 统计学方法 应用Meta-Disc统计学软件，

χ

检验(异质性检验)是用来描述一系列研究中效应量变异程度的检验方法；检测阈值效应引起的异质性，后制作汇总受试者工作特征曲线(summary receiver operating characteristic curve，SROC)，计算曲线下面积(area>under the curve，AUC)和Q，其代表SROC曲线与直线相切处的敏感度，当其越接近1时，表明诊断方法越准确；进行Q检验并计算统计量

I

，如果得出的异质性偏大，则使用meta回归探索异质性的源头。文献发表的偏倚性通过应用Sata 16.0软件制作Deek漏斗图检测，最后制作Fagan图比较验前概率和验后概率。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步共筛选出1 107篇文献，其中英文文献888篇，中文文献219篇。经过筛选最终8篇文献纳入本研究，包括2篇中文文献，6篇英文文献。纳入文献的流程：①数据库充分检索并剔除重复文献后获得793篇文献。②排除综述、系统评价等文献并阅读全文后纳入17篇文献。③排除不符合纳入标准和无法获得四格表数据的文献后最终纳入8篇文献。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价 病例选择中的偏倚风险和临床实用性条目，纳入的所有文献均为“是”,待评价试验中临床实用性条目均为“是”，偏倚风险条目中有4篇文献的待评价试验结果的判读情况，文中未提及是否使用盲法，故为“不清楚”；金标准中临床实用性条目均为“是”，偏倚风险条目中有4篇文献的金标准判读情况，文中未提及是否使用盲法，故为“不清楚”；病例流程和进展情况条目中有2篇文献的“待评价试验和金标准之间是否有恰当的时间间隔?”为“不清楚”，其余条目均为“是”。纳入文献的质量评价结果见图1、2。

图1 QUADAS-2条形图

图2 QUADAS-2汇总图

2.3 异质性检验 液基细胞学和常规涂片细胞学的

I

分别为83.02%和93.68%。2种方法都采用随机效应模型分析数据，自变量包括纳入文献的样本量、诊断金标准、是否应用盲法、研究的类型，使用meta回归探索上述变量是否可能为异质性的源头，结果表明样本量、诊断金标准、盲法以及研究类型都不是异质性的来源，见表2。液基细胞学和常规涂片细胞学诊断胰腺癌的合并灵敏度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比以及合并诊断比值比见表3。

表2 meta回归分析结果

表3 2种检查方法诊断指标汇总结果

2.4 阈值效应 液基细胞学和常规涂片细胞学诊断胰腺癌的敏感性对数与(1-特异性)对数的Spearman相关系数分别为0.905(

P

<0.05)和0.120(

P

>0.05)。前者存在阈值效应，仅制作SROC曲线，同时计算曲线下面积。2者 AUC分别是0.937和0.959(

P

>0.05)，Q分别为0.874和0.903。见图3、4。将文献逐一排除，结果显示无明显变化。

图3 LBC诊断胰腺癌的ROC曲线

图4 CS诊断胰腺癌的ROC曲线

2.5 meta分析结果 将文章所提取的真阳性数、真阴性数、假阳性数、假阴性数应用Meta-DiSc软件，选择随机效应模型，合并相关指标，制作CS的森林图，LBC如2.4所述，仅选择随机效应模型予拟合SROC曲线合并数值，未合并灵敏度等指标制作森林图。见图5、6。

图5 CS灵敏度森林图

图6 CS特异度森林图

2.6 发表偏倚性 LBC诊断胰腺癌绘制的Deek漏斗图不对称，不对称性检验结果示

P

<0.01(

t

=-7.291，95%CI：-21.986～-10.933)，见图7；CS诊断胰腺癌绘制的Deek漏斗图大致对称，不对称性检验结果示

P

>0.05(

t

=-0.133，95%CI：-10.339～9.310)。见图8。

图7 LBC诊断胰腺癌的Deek图

图8 CS诊断胰腺癌的Deek图

2.7 临床价值分析 LBC与CS验后概率均为100%，远高于验前概率(50%)。见图9、10。

图9 LBC诊断胰腺癌的Fagan图

图10 CS诊断胰腺癌的Fagan图

2.8 敏感性分析 通过逐个去除每篇文献进行敏感性分析，探索每篇文章纳入对整体研究的影响，结果发现去除之后诊断比值比没有产生大的变化，表明其中的任何一篇文献对结果的影响较小，结果相对可靠。

3 讨论

胰腺癌以导管腺癌居多，占比80%～90%，总体5年生存率不到5%。超声内镜引导下细针穿刺可以抽吸可疑病灶区域的胰腺细胞，其诊断特异性100%，灵敏度54%～95%。LBC一直被广泛用于妇科疾病的诊断，其通过真空过滤或重力沉淀方法获得标本，并及时冲洗，从而固定于保存液中，以此将样品中的细胞和血液、黏液等分离，最终获得更多形态学特征的细胞组织。LBC涂片细胞具有分布均匀、背景清晰、染色鲜艳、异型细胞结构明显等优势，且制片完成后还可保存细胞样品，供以后进行细胞学分析、免疫组化和基因检测。CS通过将穿刺获得的组织细胞直接涂抹制备涂片，可能会出现涂片过厚、涂片不均、涂片中存在血细胞等情况，且固定不良容易造成细胞脱水，对诊断造成干扰。但CS可以相对完整呈现细胞组织的原始特征，因此也有着自身的优势，可能是本研究最终发现二者诊断效能未存在统计学差异的原因之一。

本研究通过荟萃分析对2种方法的诊断指标进行比较，探索2种方法在胰腺癌诊断中的价值，结果表明，LBC与CS诊断胰腺癌的SROC曲线和坐标横轴之间面积分别是0.937和0.959，差异无统计学意义(

P

>0.05)，说明两者的诊断价值均高。为了分析LBC与CS用于提高胰腺癌诊断的有效性，本研究制作了Fagan图，结果表明2种方法用于胰腺癌的诊断均有效。本研究得出2种方法诊断的特异度为1，通过充分提取相关数据，各文献中2种诊断方法假阳性数为零。当然，特异度为1的诊断方法少见，而作为细胞学检查方法，通过直接获取病变细胞组织的方法检测良恶性本身已具有接近病理诊断方法的准确性，加上胰腺癌病理类型绝大多数为导管细胞腺癌，具有典型病理特征，在良性病变的细胞学诊断上，误诊为恶性和可疑恶性的情况十分罕见，因此诊断方法特异度为1有着一定程度的可能。当然并不排除本文纳入的部分文献所含病例数量有限的原因，若更大规模增加病例数，特异度结果也有可能发生轻微变化。

系统检索多个数据库，存在314篇重复文献，文献重复率较高的原因在于主流数据库PubMed、Embase数据库所含文献量较大，存在同样文献被不同数据库收录的情况。分别剔除其中一个数据库后再次检索文献，文献重复率明显下降，但是存在文献检索不全的情况，因此需要充分检索，剔除重复文献，获得结果。

纳入文献的病例选择偏倚风险低，临床实用性高；待评价试验的临床实用性高，其偏倚风险条目因4篇文献未提及是否使用盲法，可能是引起本文发生偏倚原因之一；金标准的临床实用性高，包括病理诊断和临床随访观察，但可能出现无法避免的多重参照偏倚。考虑到检索获得的符合要求的文献数量有限,同时部分文献所含病例的数量有限，部分文献的待评价试验和金标准未提及是否使用盲法，加上病例流程和进展情况条目中有2篇文献的“待评价试验和金标准之间是否有恰当的时间间隔?”也未提及，因此在一定程度上可能增加了待评价试验、金标准以及病例流程和进展的偏倚风险程度。2位研究者分别独立进行质量评价，已尽可能保证结果的客观性，但可能无法完全杜绝结果主观性的存在，因此质量评价结果并非理想。但是偏倚风险高的情况并未出现，且所评价的4个方面的临床实用性较高。质量评价条目可能无法全面客观表达结果优良，本结果尚具备一定程度的参考意义。

阈值效应及非阈值效应异质性在LBC诊断胰腺癌中存在，对于LBC，使用拟合SROC曲线并计算AUC的合并数据的方法处理阈值效应较合适。CS方法未提示存在阈值效应，因此可以合并灵敏度和特异度等指标。而笔者认为，阈值效应的存在与cutoff值(阳性判断值)存在差异有关，该值是确定疾病与否的分界点。对于本文纳入的8项研究，每项研究中同一批医师分别进行LBC和CS诊断，理论上对涂片的判读有着较为统一的准则，且占胰腺癌病理类型居多的导管腺癌特征相对典型，较易明确病变良恶性，因此在CS无阈值效应的结果下，LBC存在阈值效应这一结论有待商榷，或许尝试合并本方法灵敏度和特异度等指标也是可取的。虽然笔者实行了meta回归分析，但异质性的来源却没有被发现，可能的原因有以下几点：①获取胰腺肿块的医师、制备标本的医师以及读取结果的医师的技术与经验不同，主观价值也不同；②获取的胰腺肿块大小及病理类型不同；③各研究间制备标本所需材料的厂家、型号有差别；④随机对照难以在诊断试验的研究过程完全保证；⑤在诊断性试验中，由于不同作者发表的同一诊断试验研究中所采用的诊断界值不同会导致阈值效应，是引起异质性的原因之一。

本研究也存在局限性：只检索中文和英文，可能存在语种偏倚；纳入的文献部分未提及金标准及评价试验结果的判读是否使用盲法；虽然已由2位评价者按照纳入、排除标准进行筛选文献和提取数据且相对全面收集相关文献，但仍有可能存在选择偏倚；由于2种诊断方法来源于同一研究的数量不多，故本文最后纳入的相关文献也较少。在参考本文的最终结果时需综合考虑。

综上所述，LBC与BC诊断胰腺癌的诊断效能均较高。在胰腺癌的诊断中，LBC作为一种新技术，在视野清晰、细胞分布等方面优于CS，而CS诊断效能也较高，可能在临床上予同时应用，综合分析，对疾病诊断可能有着更大的意义。同时LBC与CS对胰腺癌的诊断前景仍需更多高质量的研究来推进。