小剂量艾司氯胺酮预先给药对罗库溴铵缩肢反应的影响

叶春芳 汪 毅

罗库溴铵是临床麻醉中最为常用的一种非去极化肌肉松弛药，其起效快，更是用于饱胃患者快速顺序诱导麻醉的基本药物。但是，静脉注射罗库溴铵会使50%～80%的患者发生不同程度的注射部位灼痛，即使麻醉诱导的患者意识消失后，也可因注射痛引起肢体蜷缩反应即缩肢反应，缩肢反应可能导致静脉套管针脱落，患者意外损伤，严重时会发生反流误吸等。研究显示预注氯胺酮可有效缓解罗库溴铵引起的注射痛的发生，但因氯胺酮的副作用多，临床麻醉中已极少应用。最新上市的艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋结构，药理特点与氯胺酮相似，但具有更强的镇痛和镇静作用，其显著优势是心血管和神经精神不良反应小。艾司氯胺酮对罗库溴铵注射疼痛及缩肢反应影响的研究尚未见报道。本研究以100例ASA Ⅰ～Ⅱ级的乳腺或妇科手术患者为研究对象，观察小剂量艾司氯胺酮预防和减轻罗库溴铵缩肢反应的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年9月至2021年6月在黄山市人民医院行择期妇科或乳腺手术的女性患者100例。年龄22～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将其分为艾司氯胺酮组(S组)与生理盐水组(C组)，每组50例。排除标准：年龄<18岁或>60岁者；合并严重心、脑、肺、肾及消化系统等疾病者；近期服用各种止痛药物和慢性痛者。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 术前常规准备，患者入室后常规监测无创血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度，20号留置针建立静脉通道，输注复方氯化钠注射液。S组在麻醉诱导前1分钟静脉注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮(用生理盐水稀释到2 mL，注射超过5 s)；C组在麻醉诱导前1分钟静脉注射2 mL生理盐水作为对照。实验药物均由另1位不参与麻醉管理的麻醉医师根据随机数字表进行分组配置。注射1 min后麻醉诱导：咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg(注射时间5～10 s)，药物起效后行气管插管，连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持采用丙泊酚-瑞芬太尼输注。记录两组患者注射罗库溴铵时的缩肢反应，所有患者缩肢反应程度进行评分：无肢体运动(0分)、手腕运动(1分)、肘关节或肩部运动(2分)、多肢体运动或全身运动(3分)。所有患者术中采用容量控制机械通气模式，调整呼吸参数维持PCO35～45 mmHg，维持平均动脉压和心率在基础值±20%范围。

1.3 观察指标 观察指标为注射罗库溴铵后缩肢反应的发生率和缩肢反应程度。缩肢反应的评估由另1名不知分组的医师完成。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体质量、身高进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者缩肢反应发生率及缩肢反应程度比较 C组患者缩肢反应的发生率为46.00%，S组为20.00%，两组差异有统计学意义(

P

<0.05)；两组患者缩肢反应程度进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者缩肢反应发生率及缩肢反应程度比较[例(%)]

3 讨论

罗库溴铵引起的注射痛及缩肢反应在麻醉诱导过程中发生率高，给患者带来不适体验，也给麻醉管理增加风险，特别是合并心、脑血管疾病患者。本研究结果表明，诱导期静脉注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮可有效降低罗库溴铵引起的缩肢反应。本研究的对照组罗库溴铵引起的缩肢反应的发生率为46%，低于其他研究报道的50%～80%。本研究麻醉诱导首先给予镇静、镇痛药，再注射罗库溴铵，可能会对罗库溴铵缩肢反应的发生率有一定影响，但是更符合麻醉诱导习惯和伦理要求。

目前，罗库溴铵导致的缩肢反应的发生机制尚未明确，可能与罗库溴铵药液较低的pH值、非生理性渗透压、内源性物质组胺的释放等多种因素相关。常见的预防罗库溴铵注射痛及缩肢反应的方法和药物较多，如静脉注射利多卡因、阿片类药物、氯胺酮等，但均存在局限性或其他副作用。研究发现利多卡因在不同剂量下对罗库溴铵注射所致的不良反应影响不同，且随着给药剂量的增大，患者发生缩肢反应的比例明显下降，但当给药剂量达80 mg时，患者即可出现局麻药不良反应。此外，由于利多卡因的负性肌力作用，对老年以及心功能不全患者应慎用。阿片类药物是麻醉中的常用药物之一，但阿片药物起效较慢，在快速顺序诱导时，阿片类药物缓解罗库溴铵注射痛及缩肢反应效果一般。

氯胺酮具有较好的镇痛效果，但已逐渐退出临床应用，取而代之的是其右旋结构艾司氯胺酮。艾司氯胺酮药理特点与氯胺酮相似，主要作用于NMDA受体，通过阻断血管内皮和中枢神经系统NMDA受体减轻疼痛。但艾司氯胺酮除作用于NMDA受体外，还作用于Na通道、阿片受体、GABA受体等。艾司氯胺酮的优点为小剂量即具有较强的镇痛和镇静作用，可显著较少阿片类药物用量，而且其心血管和精神方面不良反应少。

本研究结果发现，诱导期静脉注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮后缩肢反应发生率为20%，其缩肢反应发生率显著降低。本研究的局限性在于没有观察不同剂量的艾司氯胺酮对罗库溴铵诱导的缩肢反应发生率的影响。其次，本研究仅在一个中心进行。

研究发现，罗库溴铵引起的缩肢反应在女性患者中发生率更高。样本量不大时，性别差异可能是一个混杂的因素。因此，本研究仅选取了18～60岁女性患者作为研究对象，减少了性别的影响。

综上所述，诱导期静脉预先注射0.1 mg/kg的艾司氯胺酮，可使罗库溴铵引起的缩肢反应发生率降低至20%；而且，缩肢反应的程度也减轻。由此可见，预注小剂量艾司氯胺酮可以有效减轻罗库溴铵引起的缩肢反应，值得临床推荐应用。