DIP视角下医院感染管理质量的经济效益分析

2022-01-10钟杰戴江英周建娣

现代医院管理 2021年6期

钟杰，戴江英，周建娣

(昌乐县人民医院，山东省潍坊市 262499)

当前，随着国家医疗保障制度改革和推动公立医院高质量发展工作的不断深化，按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)作为一种在一定区域内，在总额预算机制下，按照病种分值和分值点值进行标准化支付的新型医保支付模式[1]，统筹度量“质”和“量”，有利于推动医院由粗放的经营模式向提质增效转变，倒逼医院推进管理改革，提升医院质量控制和精细化管理水平。医院感染是医院管理的难点，也是导致额外医疗费用支出增长的重要因素[2]。随着医疗保险支付方式的改革，医院感染导致额外费用的增加，必将影响医院成本管理[3]。本文尝试从DIP视角下，探索医院感染管理质量的经济效益分析，为各医疗机构重视推进和提升医院感染管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本次研究对象为某三级公立医院2021年第一季度出院的全部患者。

1.2 方法

对研究对象进行回顾性研究，包括出院患者人数、医院感染人数、平均住院费用、平均住院床日数、日住院人数、日感染病例数、实际占用总床日数、日均速干手消毒剂使用量等指标，按照住院期间是否发生过医院感染进行分组，并做对比分析。

1.3 统计分析

应用医院感染监测软件进行数据处理分析，采用SPSS 22.0进行数据分析，采用Fisher确切概率法和线性回归模型进行分析，按检验水准α=0.05进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

该医院编制床位1 000张，50个临床科室，2021年第一季度出院患者10 653人，住院总费用为8 050.31万元，平均住院费用7 556.84元，平均住院天数8.50 d。其中，发生医院感染186例，医院感染发生率为1.75%，重症医学科、神经介入科监护室、神经外科监护室、血液科、肿瘤科等科室高危患者医院感染占45.61%；发生医院感染的部位主要是下呼吸道，占比54.84%。发生医院感染出院患者的平均住院费用为(36 713.30±2 613.68)元，显著高于非医院感染出院患者(7 038.73±88.23)元(P<0.001)；发生医院感染出院患者的平均住院天数(22.63±0.95)d，显著高于非医院感染出院患者(8.25±0.06)d(P<0.001)。

2.2 医院感染导致“损失”分析

假定该核算区域内所有住院患者为同一病种，该医疗机构非医院感染组平均住院费用等于该区域内的平均住院费用，那么发生医院感染而产生的超出平均住院费用的部分将成为“额外支出”，得不到医保补偿，成为直接损失。由此，该院2021年第一季度将因发生医院感染产生直接损失达551.95万元，占当期全部住院发生费用的6.83%。每延长住院1 d，将至少产生床位费、诊查费、护理费等固定费用80余元，每例医院感染即使不进行额外检查和治疗，也将因延长住院导致产生“额外支出”1 150.4元，这部分也属于直接损失。

2.3 医院感染投入减损分析

以手卫生为例，循证医学证据表明：执行好手卫生可以减少30%的医院感染[4]。假定该院进行的手卫生投入按照使用的速干手消毒剂计算，该院第一季度住院患者实际占用天数为86 053 d，平均每床日消耗速干手消毒剂10.61 mL，因速干手消毒剂使用产生的费用约为2.89万元；按照前述医院感染“损失”模型分析，如本季度减少了30%的医院感染，即减少了因医院感染产生的直接损失236.55万元。由此可以粗略推算，医院感染投入减损比为1∶82。

2.4 医院感染发生率与住院患者收入效益的关系分析

按照前述医院感染“损失”模型，假定住院患者所产生的“额外支出”均来自医院感染，不考虑其他因素对DIP核算的影响，则这部分直接损失需用住院患者收入的利润或降低的成本来弥补，通过推导可以得出：医院感染发生率=非医院感染组平均住院费用/(医院感染组平均住院费用-非医院感染组平均住院费用)×[S/(1-S)]，S代表利润率或降低成本率。根据该医院第一季度的数据分析后可以得出，只有保证6.87%的住院患者收入利润率或达到降低6.87%的成本率，才能承担因1.75%的医院感染发生率所导致的直接损失。同理，可以根据医疗机构现有的住院收入利润率或降低成本的目标率推导得出医院感染发生率的风险控制值。

2.5 医院感染例数与住院患者人数的回归分析

为避免因传统春节假期对患者出、入院意愿的影响，对该医疗机构3月份每日的住院患者人数(x)和医院感染例数(y)绘制散点图(图1)，进行线性回归分析，可得回归方程：y=0.067x-28.96，该模型有显著的统计学意义(F=46.219，P<0.001)，每日住院患者人数与医院感染例数存在正相关(r=0.784,r2=0.614)，即住院患者人数每增加一个单位，医院感染例数平均会上升0.067。

图1 住院人数与医院感染例数的关系

3 讨论

3.1 传统医保模式下的医院感染管理思维

传统医保模式下医院感染管理的思维主要局限于如何避免医院感染暴发，各类新闻报道中也主要侧重于发生医院感染暴发后的各种严厉的处罚措施，鲜有关于医院感染管理的经济效益分析。大部分医务人员及医院管理者认为，医院感染只有投入，没有产出，因为用于医院感染防控的物资及相关措施基本无法计费，属于纯投入，不产生任何经济收入；即使发生医院感染，患者也不一定知道，而且都是患者自己买单，除了治疗效果不及预期外，医院收入还有所增加；虽然知道医院感染一旦暴发会导致非常严重的后果，也宁愿认为那是极小概率的事件，面对大量无产出的医院感染投入，提升医院感染管理质量的动力远远不足。同时，医疗机构对出院患者实行先行报销结算，医保资金对医疗机构实行配额结算，超出部分根据当地财政情况给予补偿，发生医院感染对医保资金的获得基本不产生影响。

3.2 发生医院感染的影响因素

本次研究发现，不同专业科室间发生医院感染的风险程度不同，疾病本身对发生医院感染具有重要的影响，急危重症患者、发生重大手术后患者、侵入性操作较多患者以及恶性肿瘤、血液病等患有严重基础病或使用免疫抑制剂治疗的患者机体免疫力低下，往往容易发生医院感染。相关研究也表明，影响医院感染的主要危险因素体现在患者年龄、住院天数、基础疾病、住院期间是否存在侵入性操作四个方面[5]。不同地区不同医疗机构存在科室设置、病种收治、诊疗方法等方面的差异，因此，医院感染组和非医院感染组的病种构成也会存在差异，对因医院感染导致的经济损失程度也会产生一定的影响。

3.3 DIP模式下的医院感染管理思考

3.3.1 医保基金核算的影响因素。在DIP模式下，实行区域总额管理，医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用中，参保人员住院所属DIP组的病组支付标准是最重要的组成部分，其主要影响因素有：(1)病种分值，分值越高(即某病种病例的平均费用高于该病种全部病例的平均住院费用)，则获得的医保资金就会减少，从而减少因不良因素导致的患者正常诊疗费用的增加。(2)病种患者数量，住院患者数量越多，获得的医保资金就越多。(3)病种的构成，医疗机构具备更多的高精尖学科，在区域内具备领先的疑难杂症、急危重症的救治能力，就会获得更大的病种分值优势，从而获得更多的医保资金。(4)病种分值结构，药占比、耗占比越低，获得医保资金的含金量就越高。(5)医院等级，级别越高，系数就越高，从而获得更多的医保资金。(6)区域点值均值，病种总分值越多，点值均值就会相对“贬值”，与患者数量形成互相制约，从而避免过度住院，促进质量的提升。

3.3.2 医院感染对住院患者医保基金核算的影响。某一病种的平均住院费用是DIP模式下医保结算的重要核算指标，如果某医疗机构该病种的平均住院费用高于核算区域内的平均住院费用，则最终获得的DIP医保结算费用将不足以涵盖该病种在该医疗机构所产生的住院费用，就会产生医保拨付额与实际住院费用之间的“差额亏损”，而这是任何一个医疗机构所不愿意发生的。这就要求医疗机构需要对各病种进行规范化治疗，并且在治疗过程中尽量避免发生因医疗安全不良事件导致的治疗费用的增加。

医院感染是医疗安全不良事件的主要构成部分，一旦发生，将对患者会造成严重影响：(1)增加患者的病痛以及发病率和死亡率；(2)延长住院时间，降低床位周转率，同时增加了医院内多重耐药菌和耐药菌定植的机会[6]；(3)相应的感染诊查、治疗费用将明显增加，额外增加住院费用；(4)增加各种不良反应发生的风险；(5)成为感染源，需要增加相应的感控措施落实费用，提高了运行成本，同时也会相应增加其他患者被感染的机会，有进一步引发医院感染暴发的风险；(6)治疗效果不及预期，导致患者满意度降低，影响群众来此看病就医的意愿。由此可见，发生医院感染与DIP模式下想要获得更多医保结算资金的管理思路是相悖的。

3.3.3 提升医院感染管理质量的作用。质量安全是医疗卫生行业的生命线，做好医院感染管理工作是保障质量安全的底线性要求，只有将感染防控做到位，才有真正的质量安全可言，才能实现医疗服务的持续改善和高质量发展。

提升医院感染管理质量符合DIP模式下获取更多医保资金的管理思路。(1)可以有效降低医院感染风险、降低医院感染发生率，推动医疗质量持续提升，达到“提质”的目的；(2)提供清洁卫生的就医环境、规范安全的就医流程、科学有效的防护措施，减少交叉感染，塑造“安全就医”的良好形象，可以吸引更多的患者选择就医，同时医院感染发生率的降低，能够减少住院天数，加快床位周转率，达到“增效”的目的；(3)医院感染防控贯穿诊疗活动的全过程，任何一个学科的发展、新技术的开展都离不开感控的支持和保障，做好医院感染管理可以大力推动高、精、尖学科的健康稳定发展，达到“强科”的目的；(4)降低医院感染发生率可以降低诊疗成本，同时，抗菌药物的合理应用、规范的清洁消毒、科学防护等感控措施均可以有效降低运行成本，达到“降成本”的目的。

3.4 合理控制住院患者数量

住院患者数量的过度增加，一方面会导致床位紧张，出现加床，患者住院环境质量降低，医院感染风险增加；另一方面会导致医务人员数量相对不足，工作强度增大，影响医院感染防控措施的规范落实，最终都会增加医院感染风险，导致医院感染例数的增多。通过本研究发现，住院患者数量的增多将直接导致医院感染数量的增加，从而导致在增加住院收入的同时，对应的因医院感染导致的直接损失也将增加。因此，医院应统筹质量、数量、效益之间的关系，合理规划发展目标，避免盲目扩张，切实做到提质增效。据报道，徐州医科大学附属医院主动砍掉2 000张床位，引领了高质量发展转型，走内涵式发展道路，开辟了新形势下发展的新路径[7]。

3.5 提升医院感染质量的经济效益

发达国家的研究显示[8]，每例医院感染的额外费用为1 000～4 500美元(平均1 800美元)，这些都是指直接的损失。美国每年发生医院感染超过200万例，引起40亿美元的额外费用和8万病例死亡[9]；英国估计每年发生10万例医院感染，造成5 000病例死亡，额外支出16亿欧元[10]。本研究发现，发生每例医院感染将直接导致延长住院时间14.38 d，导致的直接损失为29 674.57元。已有研究显示，三级医院每例医院感染增加的额外费用为3 342.00～51 447.38元，延长住院时间为7.20～35.60 d[3],恶性肿瘤患者、剖胸手术患者、高血压脑出血患者、冠状动脉搭桥等较大手术患者、器官移植患者、免疫力极其低下患者的医用感染花费较大[11-12]。需要注意的是，临床医师对医院感染的鉴别诊断能力、过度依赖病原学检测诊断、不同调查时间、不同地区之间的医疗收费标准差异等因素会对研究结果造成偏差。

本研究发现，医院感染防控每投入1元钱，可减少82元的损失。所以，医疗机构应摒弃“只有投入、没有产出”的思想，合理加大医院感染管理的投入，将有助于降低医院感染发生率，从而减少患者的经济负担，增加患者满意度、加快病床周转、提高医疗设备使用率、增加医院收入、减少医药资源的浪费，提升医院的医疗质量及信誉，所得经济效益和社会效益远大于成本[3]。