基于特色的中医医疗服务价格体系构建研究*

李永强，朱宏，罗习珍，李荣芳

(1.江西中医药大学，南昌市 330004; 2.江西中医药大学第二附属医院，南昌市 330006)

中医医疗服务价格偏低已成当前社会各界共识。需要加强中医医疗服务的财政补偿力度、提高项目价格，但是提高到多少合适呢？合理价格的判断依据是什么？为此，2021年2月9日，国务院办公厅印发了《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》(国办发〔2021〕3号)提出：建立以临床价值和技术劳务价值为主要依据的中医医疗服务卫生技术评估体系，优化中医医疗服务价格政策。落实医疗服务价格动态调整机制，重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目纳入调价范围。本文拟在述评现有研究文献的基础上，基于中医自身特色，对中医医疗服务定价标准和价格动态调整策略提出政策建议。

1 中医医疗服务价格改革进展

国家在整体深化公立医院改革的同时，公立中医院综合改革得以同步推进。从目前来看，主要取得了以下几个方面的进展：一是全面取消药品(不含中药饮片)加成并调整医疗服务价格。2015年05月17日国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)后，国家卫生计生委和国家中医药管理局2015年12月17日发布了《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》(国中医药医政发〔2015〕33号)。目前公立医院药品(不含中药饮片)加成已全部取消，配套医疗服务价格调整已经完成。二是价格调整的步伐有所加快。从此前几年甚至十年调整一次价格的步伐，到两三年调整一次。也有的省份如上海采用小步快走的方式，价格调整的频率高，每次调整的幅度小，对相关群体的利益触动小，有利于改革的平稳推进。三是根据中医的特色，对体现中医劳务技术价值、成本价格严重倒挂和特色优势明显的中医医疗服务项目，进行了较大幅度的价格调整。多元化多层次医疗服务价格体系逐渐形成，成本价格严重倒挂现象有所缓解。公立中医院对药品收入的依赖程度大大降低，以药养医机制得到根本扭转。四是对中医医疗服务项目和价格的管理更加合理。根据中医的特色，多地放开了个别竞争激烈的中医医疗服务项目价格管制，对新增医疗服务项目的管理更加规范。

2 中医医疗服务的特色

2.1 高人力成本低物质成本

中医诊疗方式是通过“望闻问切”收集患者疾病信息，经过辨证分析，寻根溯源，最后结合中医理论和中医师个人经验，开出处方。每一张处方都浓缩了中医师中医理论功底、临床经验、个人悟性等大量人力资本耗费，有的还包含中医师本人甚至若干代中医师长期临床经验总结而成的隐秘知识和特殊技能。另外，西医主要依靠设备仪器诊察病情，医生开具处方的时间较短，而中医“望闻问切”辨证论治所花费的时间相对较长，人力支出是开展服务的主要成本[1]。

传统上中医依靠“一根针一把草”长期与疾病做斗争，成就了中医“简便验廉”的美誉，也造成了当下人们观念中“中医没什么技术含量”的误解。与西医动辄几十万上百万的高精尖诊疗设备相比，中医诊疗过程中所花费的针、草、纸、笔等工具的价值的确十分低廉。如果仅仅核算在诊疗过程中的一次性耗材、低值耗材、设备使用及其折旧等成本，很难反映中医诊疗的特点和中医医疗服务成本的实际构成。中医医疗服务的设备和耗材成本占比较小[2]。

2.2 患者就诊选择上突出个人品牌效应

与西医的标准化、规范化和精细化不同，中医诊疗更重视患者、疾病的异质性，辨证论治、千人千方，个性化特征十分突出。不同中医师针对同一患者同一疾病开出的处方千变万化，不同中医师处方的治疗效果差别也很大。最终治疗效果对接诊中医师的依赖性较强。因此，患者看西医更关注医院和科室整体技术水平，而看中医更重视中医师个人品牌效应，大多数直接“认人”。实践中发现，有时甚至会出现同一时间同一医院同职称级别的不同中医师，有的诊室挤满了患者，人来人往，有的诊室冷冷清清，门可罗雀。如果把西医看成是规模化、标准生产，那么中医就更像个性化定制服务。在没有电视、网络等现代传播工具的时代，中医就是依靠患者口口相传，逐渐聚集起个人知名度并成为新的患者选择的主要依据。在现代互联网时代，患者依靠网络信息选择知名度较高的中医师将逐渐成为一种趋势。

2.3医患信息不对称程度不高

虽然中医学在急诊治疗上也有一些研究，但现在去看中医的主要是慢性病患者。这些慢性病患者短期内没有性命之忧，很多患者对自己的疾患了解较多，甚至部分患者久病成医。患者对于疗效的感知程度也很高，一旦发现疗效不理想甚至没有疗效，可以非常方便的通过换医院或者换医生的方式对医生和医院进行有效激励。因此，在某些方面，特别是慢性病的诊疗方面医患间信息不对称程度相对不高。

2.4 诊疗手段多样化和特色化

在中医学数千年漫长的发展历程中，涌现出了一批又一批著名的国医大师，他们在某个领域拥有独特的诊疗诀窍并因此形成了众多各具特色的学术流派。各流派拥有特色鲜明的诊疗手段和独具特色的学术风格，且具有独特的治疗效果。传统的师带徒传授模式又很好的保留、传承和发扬了这些多样化和特色化的诊疗手段。流派间的竞争与相互融合，促使中医学理论体系不断完善，临床疗效不断提高。

当中医院校教育取代师带徒传授模式后，中医学术的流派特色有所淡化，但基于中医师各自的心得体会、学习领悟、兴趣爱好和诊疗经验，每个中医师开出的处方依然不同，“千人千方”却又能殊途同归。中医诊疗难以实现标准化[3]，不同诊疗手段的技术含量、成本、风险程度和疗效不同，理应收取不同的费用，当前统一化和标准化的收费模式显然不符合中医诊疗的特征。

3 医疗服务价格改革存在的主要问题

3.1 项目和定价对中医的特色考虑不足

2012年发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(以下简称12版项目规范)中共有9 360项医疗服务项目，其中中医医疗服务仅337项，占3.6%。比如西医的尺骨的手术项目就有23种，而中医骨伤治疗方式中只有尺骨鹰嘴骨折手法整复术、桡尺骨干双骨折手法整复术、桡尺骨干单骨折手法整复术、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位手法整复术等4项，其中两项还是合并桡骨骨折的打包收费项目。这并非中医的诊疗方式少，而是对中医的特色诊疗方式考虑不足。

3.2 对中医辨证论治等人力耗费大的项目定价补偿不足

从调研来看，中医医疗服务项目亏损较多的主要是人力资本耗费较大的诊疗项目如针灸类、普通中医诊疗[4]。即便经过一轮至几轮的价格调整，中医医疗服务定价总体上仍然没有摆脱重物轻人的现象。中医医疗服务项目中人力资源耗费大的项目定价还没有能够完全补偿其劳务技术价值。比如部分中医师只开中药处方，只能收取中医辨证论治项目费用。从医院成本核算的角度来看，医院收取的中医辩证论治费用扣除医院的固定资产折旧、无形资产摊销、低值易耗品和管理费用等医院固定费用后，剩下的部分仍然无法补偿中医师的个人工资收入、福利和社会保障等支出。

3.3 对可替代性项目定价考虑不足导致中医西化

中西医之间既存在互补性，也存在替代性。公立中医院中既有西医医师，也有中医医师，还有中西医结合专业医师。在既可以采用中医诊治又可以采用西医诊治的领域或病种，如果因为中医耗费的物质资源少，采用的高科技设备和技术少，收费项目少，项目定价偏低，人均门诊或住院人次总费用少，那么医师就有很大的激励和动机放弃中医诊疗方式，转而采用西医诊疗方式。公立中医院也会逐渐增加西医专业毕业生的招聘、购买高科技仪器设备、使用价格高昂的西药，最终导致中医院的逐渐西化。

4 政策建议

4.1 足额补偿中医师劳务技术价值

对中医医疗服务而言，最能体现劳务技术价值的莫过于中医辨证论治，这是整个中医诊疗的核心。中医诊治依靠“一根针，一把草”，随着中医学的发展，中医学知识也在逐渐分工，有人专供针灸，有人专攻草药，当医药逐渐分离，于是也就有了专注于中医辨证论治的中医师，一张薄薄的处方就是中医师劳务技术价值的最终体现和治疗的所有要诀。因此，对于单纯的中医辨证论治，应该大致足额补偿其劳务技术价值，使其安心于单纯的中医辨证论治。中医辨证论治价格标准应该由两部分构成，一部分是医院的费用。包括医院固定资产摊销、低值易耗品摊销和行政管理后勤费用等。另一部分是中医师的劳务技术价值即中医师的个人收入。劳务技术价值应该能够补偿其本人的所有收入，即只依靠单纯中医辨证论治服务，即可获取合理或者平均行业收入。不再需要从检查、药品利润(中药饮片加成尚未取消)等方面进行收入补偿。如果对中医医疗服务价格补偿不足，特别是劳务技术价值补偿不足，中医师或者医院仍然需要依靠药品、检查补偿收入，那么以药养医机制则去除就不彻底。

4.2 适当调高具有比价优势的中医医疗服务价格

对于中西医之间存在替代性且中医具有明确比价优势的医疗服务项目，应该适当调高中医医疗服务价格，以增加中医医疗服务的使用量。比如普通骨折存在较多的替代性病例。江西省在昌省直医院医疗服务价格表显示，西医骨折切开复位内固定术不仅区分了每一个具体部位的骨折，而且手术价格均在千元以上，还不包括药品、耗材、护理、床位等其他费用。中医部分就一个项目：骨折手法整复术，三级甲等医院定价130元。中医手法整复术不切开，所需耗材、药品、护理等费用更少。因此，如果对存在替代性的病种采用不同的治疗方案，患者疾病经济负担差别很大，医院能够收取的总费用差别也很大。这种定价政策导致很多中医院和中医师逐渐放弃采用成本低、负担轻的中医诊疗方式，而采用西医手术方式。如果能够提高具有明显比价优势的中医医疗服务价格，在同等条件下就能够使医院成本低、患者疾病经济负担轻的传统中医医疗服务项目被更多利用，最终实现医院医生、患者、医保三方共赢。

4.3 动态调整中医医疗服务项目目录

中医学在长期发展历史过程中，形成了较多的学术流派，不同学术流派在某类疾病诊疗领域具有独特的诊疗手段和显著疗效，由于缺乏有效保护手段，逐渐成为了秘方、秘技和绝学。这些诊疗手段、技巧和配合使用的独特药品配方具有很强的知识隐秘性，又主要来源于发明人长期经验总结和实践疗效检验，具有极强的个性化特征。根据当前的医疗服务项目规范，既无法很好对接，也无法针对性收费。通常情况下接诊中医师只能选择一个诊疗内容相近或者价格标准相近的项目收费。

可以考虑建立独立的第三方卫生经济学评价机制，对中医医疗服务项目目录实行动态调整。对功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目继续保留，对存在严重滥用、诱导需求或者临床疗效差的项目，则剔除出目录。同理，对疗效独特、性价比高的中医医疗服务项目，适度调高价格，优质优价，对疗效差、性价比低、患者满意度低的项目，降低服务价格，以此实现优胜劣汰。

4.4 尝试打包收费

中医的发展起源于草泽铃医，长期医药不分家，许多民间中医经常自己采挖、炮制、加工草药，经过对中医和中药的长期研究和实践，加上学术流派的影响，逐渐形成了一些与诊疗方式紧密结合且具有独特疗效的秘制配方。这些秘技、手法、秘方等并不是完全公开[5]。如果对一些医药不容易分开且本身含有隐秘技术的中医疗法实行打包收费，既符合现行医疗服务价格改革中打包定额收费的思路，也对那些具有独特疗效的中医药秘方、秘技具有一定的激励作用，从而保护了这些中医药精华。

4.5 单人独立操作类项目实行差别定价

现行医疗服务价格标准主要依据公立医院等级和医生职称级别，同医院等级同职称级别的医生诊疗费标准相同。这对于需要团队协作完成的医疗服务项目是合适的。对于中医类医疗服务项目中中医师单人可独立操作完成的项目，可以根据医生技术水平、个人意愿、就医需求和诊疗成本等进行差别定价，即同医院等级同医师级别同医疗服务项目的不同接诊中医师，可以有不同的价格标准，以体现不同中医师的临床水平、诊疗效果和患者认可程度。在医患间信息不对称程度不高且患者就诊替代性选择充足的情况下，患者会根据个别中医师的临床疗效进行独立选择。临床疗效差、收费标准高的中医师和诊疗项目就会因为没有患者选择而逐渐淘汰，临床价值高、性价比高的诊疗项目和中医师就会脱颖而出，实现医患双方共赢，从而利用优胜劣汰的自然法则对中医师进行激励。也对中医师提高自身临床技能和疗效具有直接的激励作用。