PDCA循环在提升门诊预约诊疗服务中的应用

刘晓庆,顾桂国,严育忠,赵江霞

(上海市浦东新区周浦医院，上海市 201318)

自新医改启动以来，原卫生部下发了系列文件要求公立医院普遍开展预约诊疗服务；文件同时提出要通过规范预约诊疗服务平台、扩大开放门诊挂号预约号源、开展分时段预约、推进“预约优先”等方式进一步方便和引导群众预约就诊[1-3]。通过推广实名制预约、切实加强医务人员出诊管理、有效降低患者爽约比例、注意隐私保护等途径保障预约诊疗服务顺利开展，同时实行三级医院预约诊疗服务信息月报制度。2015年国家卫健委启动“进一步改善医疗服务行动计划”，提出三级医院逐步增加用于预约的门诊号源，并将其纳入三级公立医院绩效考核、三级医院评审标准中。新医改希望通过推行预约诊疗服务来引导和方便患者预约就诊，有针对性地解决群众反映突出的“看病难”问题，改善医院系统服务功能，方便群众就医，真正落实“以病人为中心”的重要举措[4]。

目前，国内基本所有的三级医院都开展了门诊预约诊疗服务。至2017年底，三级医院平均预约诊疗率超过了50%，但在实际的预约诊疗实施过程中，仍存在诸多问题，各家医院数据参差不齐，差异较大[5-7]。本研究通过戴明环(PDCA) 循环管理理论在提升门诊预约诊疗服务中的运用，探索制定持续改进计划并落实，有效提升了门诊患者就诊体验和预约服务的效率。

1 对象与方法

1.1 资料

选取上海某大学附属三级乙等综合性医院2019年9月至2020年2月PDCA 循环管理前和2020年3月至2020年8月PDCA 循环管理后，门诊挂号患者信息及门诊预约挂号量和门诊总体挂号量月报表数据。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(Plan)。(1)调查现状：医院虽开设了现场、电话、诊间、自助机、掌上医院及浦东卫健康、随申办市民云等公共网络平台预约途径，但通过对院内预约数据进行剖析，发现医院预约就诊率并不理想，2019年9月至2020年2月的门诊预约率为18.22%，较国家卫健委要求及三级医院评审标准还有较大差距。对预约患者的预约途径作进一步分析，发现诊间预约(62.35%)为最主要的途径，其次为患者服务中心现场和电话预约(28.78%)、掌上医院预约(2.59%)、自助机预约(2.13%)及其他公共网络平台(4.15%)。 通过发放问卷，调查门诊患者对预约就诊的态度和认知情况。在回收的541份问卷中，263人不愿意使用预约诊疗，占比48.61%。不愿意预约的原因绘制柏拉图(见图1)，根据二八法则，发现活动改善重点为预约知晓率低、直接来院就诊的习惯难以改变和预约获益度低，累计百分比达80.99%。(2)制定目标：通过综合评价，结合医院推动背景，预计在改善的半年期内，将医院的门诊患者预约就诊率提升至50%以上。(3)原因解析：通过头脑风暴，运用鱼骨图分析门诊患者预约诊疗率低的问题，依次构建，预约知晓率低的原因分析见图2，习惯难以改变的原因分析见图3，预约获益度低的原因分析见图4。通过真因验证，确定的真因有：管理制度不完善、培训宣传不足、预约系统不完善、无专人指导、获益度低、老人操作困难、时间范围过宽等。(4)对策拟定：将以上真因进行归类，拟从以下五个方面提高预约就诊率，即完善预约就诊管理制度；强化院内培训；拓宽培训和宣传途径；改进预约系统，优化预约流程；增设预约就诊志愿者，指导患者自助预约。

图1 患者不愿意使用预约诊疗的原因分析柏拉图

图2 预约就诊知晓率低的原因分析

图3 患者习惯难以改变的原因分析

图4 预约获益度低的原因分析

1.2.2 实施阶段(Do)。(1) 完善预约就诊管理制度：在管理制度中明确了各相关管理部门的职责划分；推行分时段预约，以半小时为一个时间段，分设号源；明确界定了预约患者的可接受就诊时间范围，精准了患者就诊时间；明确了未预约患者的挂号时间范围，即：现场挂号只能挂到上午10:30以后和下午15:00以后的号源，切实保障预约患者的获益；将预约率指标纳入科室绩效考核指标。(2) 强化院内培训：将预约的重要性、预约方式、操作流程、相关工作制度、国家要求等相关内容，制作成PPT对医护人员开展专题培训；将预约相关知识纳入员工《应知应会》手册中，督促医护人员掌握；针对诊间预约操作流程进行专题培训和操作指导，确保每一位医生会操作。(3) 拓宽宣传途径 ：将预约方式、流程、专家信息等内容整合，制作成宣传板、就诊指南、PPT等各种形式的宣传资料；在门诊大厅电子屏滚动播放，在入院流调区域摆放预约就诊流程展板，在患者服务中心、候诊区及医生诊间摆放就诊指南；通过医院公众号发布预约就诊流程。(4) 改进预约系统：在掌上医院平台中嵌入了预约中心单独模块，分设专家门诊和普通门诊，以半小时为一个时间段，公开号源数量，为便捷的掌上预约提供支撑；在自助挂号机中新增了自助预约模块；召开预约号源管理及诊间预约系统建设论证会，优化预约系统，确保诊间预约平台稳定运行。(5)增设预约就诊志愿者：将掌上医院预约，自助机预约、诊间预约及现场预约作为主要的预约途径。设置2名预约就诊志愿者，指导来院患者通过掌上医院平台完成注册、绑卡及预约操作，为患者未来便捷地使用该途径提前预约奠定基础，增加患者的接受度，同时指引手机操作接受度低的患者前往自助挂号机预约或前往患者服务中心预约。在自助挂号机旁设置志愿者，指导手机操作接受度低的老年患者使用就诊卡便捷自助预约。

1.2.3 检查阶段(Check)。(1) 措施执行情况：检查相关管理措施在实际工作中能否得到有效落实，各预约系统是否运转正常。(2)关键数据检查：收集分析实施阶段前与实施阶段的门诊患者预约就诊率，门诊患者对预约就诊的态度和认知情况，各预约途径的使用情况。比较改进前后的差异，评估措施效果。若实施过程中遇到未考虑到的问题，或在实施后未得到具有显著性差异的结果，则对原有措施作进一步调整。

1.2.4 处理阶段(Action)。充分利用信息化平台，将掌上医院预约及自助机预约作为重点预约途径，指导患者使用，逐步养成提前自助预约的习惯。每月对预约就诊情况及各大预约平台的使用情况进行总结分析，持续优化预约平台和流程，将有效的措施纳入制度，学习推广；对失败的教训进行总结、分析，针对问题提出预防和纠正措施，进入下一个 PDCA循环。

2 结果

采取对策后，门诊预约就诊率从改善前的18.22%上升到改善后的94.85%，达到预期改进目标(见表1)。问卷调查结果显示，接受问卷调查的人群中，对预约就诊的认可率从改善前的51.39%提升到92.76%(见表2)。在预约途径方面，诊间预约占比由改善前的62.35%降至2.76%，掌上医院及自助机两种自助途径成为了主流的预约途径，使用占比由4.72%增加到53.76%(见表3)。

表1 改善前、后门诊患者预约就诊率数据比较

表2 改善前、后门诊患者对预约就诊的认可率比较

表3 改善前、后门诊患者预约途径比较

3 讨论

门诊是医院的前沿阵地，是医生工作的主战场，是为患者提供诊疗的重要场所，如何优化门诊就医流程，缩短患者排队就诊时间，为患者提供舒心、放心、安心的就医服务，已成为医院管理人员需深入思考且不断改进的工作。门诊人员聚集、流动性大且工作任务繁重，门诊工作的服务质量直接影响病人的就医体验及其对医院的满意度。患者就医时，需要在门诊大厅完成办卡、挂号、缴费等一系列操作，研究发现[8]医院诊疗环节多，且每个环节均需排队等候，患者极易产生焦躁不安情绪。运用 PDCA循环对医疗机构门诊排队挂号缴费进行管理能有效提高预约就诊率、减少患者等待时间，是提高门诊服务质量的效管理手段。

PDCA 循环是管理学中的一个通用程序，在医院管理中广泛使用[9-10]。有研究[11]表明在门诊预约诊疗服务持续改进中，PDCA循环模式的应用，对提高复诊患者预约挂号率可发挥重要作用。本研究将PDCA与预约就诊结合起来，通过一系列措施的实施，医院建立了较为完善的预约就诊管理体系，构建了多渠道、广覆盖和操作便捷的预约途径，优化了就诊流程，使其管理更加科学、有效和规范。PDCA循环实施过程中，倡导全员参与，通过头脑风暴，针对门诊患者预约诊疗率低的原因进行分析，拟定相应对策，并加以实施，大幅提高了门诊患者的预约就诊率。PDCA实施后，患者对预约就诊的认可率从51.39%提升至92.76%，自助预约使用率从4.72%增加至53.76%,明显高于实施前。由此可见，PDCA 循环模式的应用，在提高医院门诊患者的预约诊疗服务效率中发挥着重要作用，

本研究实施期间，发现在排队挂号患者中，部分患者因为年龄较大无法自己完成分诊，不清楚自己应该挂什么科室从而选择排队挂号。在改进过程中，考虑到就诊人群中老年患者占有较大比例，他们往往对新事物的接受度有限，且多年来直接挂号就诊的习惯难以改变，信息化为主的宣传手段难以将信息有效地传递到目标人群，掌上医院及自助机等便捷的预约途径在实际使用中往往有困难[12]。因此，将其作为改进的重要关注点。在各项改进措施中，在完善预约系统的同时，通过增设预约就诊志愿者，手把手指引帮助完成自助预约操作，充分感受自助预约的便捷性，极大地增加了患者的接受度。另一方面，通过自主预约平台的大力推广，诊间预约比例大幅下降，让医生有更多的时间为患者提供诊疗服务。逐渐形成了良好的医患关系，从而减少医患矛盾和纠纷。

通过一段时间的运行，极大地规范了患者到医院就诊的时间，减少了患者就诊时的排队等待时间，帮助患者逐步养成了预约就诊的习惯，改善了患者就医体验。通过将号源分时段设置，有效地分散了就诊人群，推动了患者就诊的有序性、合理性和有效性，减轻了门诊医师的工作压力，对医院科学合理安排门诊医疗资源的配置也起到了良好的作用[13-14]。

医院将进一步加强门诊预约管理，完善预约服务中的各类细节，全力缩短患者的等候时间，加强信息化技术建设，依托先进的互联网技术全面打通就诊各环节的“孤岛”。提升患者就医体验，贯彻“以病人为中心”的服务理念。同时，定期向相关管理工作人员及患者发放调查问卷，及时对预约服务中存在的问题进行梳理，持续改进，以进一步推进科学化管理门诊预约就诊服务，探索预约诊疗服务的新思路，不断提升医疗服务质量， 提高患者满意度，创造和谐就医环境。