融合“医联体+医共体”模式下曲靖市整合型医疗服务体系研究*

高吉贵， 唐锐，狄亚霞，彭春，胡东升，李巧芬，李蕊，邓巍伟

(云南省曲靖市第一人民医院，云南省曲靖市 655000)

为缓解人民群众“看病难”“看病贵”，构建合理有序的就诊格局，自2015年起，国家下发了一系列推进分级诊疗制度建设的相关文件，将医联体建设作为分级诊疗的重要抓手。在这种新背景下，全国各地积极开展医联体的探索，并形成了“城市医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网、县域医共体”四种模式，对提高基层服务能力发挥了重要的作用。

整合型医疗服务体系，根据WHO的定义，是指根据人民生命阶段的需要，由卫生体系内不同层级机构协作为其提供健康促进、疾病预防、诊疗、康复及管理等连续性服务，核心理念为以人为本，旨在实现医疗服务的整合[1]。构建整合型医疗服务体系是分级诊疗发展到一定阶段的必然要求，发展整合型医疗服务体系，为人民群众提供全方位全周期的健康服务，将会是“十四五”医改发展的主要方向，是落实健康中国战略的关键举措[2-3]。它也是实现区域内各种医疗机构从相互竞争走向合作共生，从“单兵突进”转向“团队作战”的主要路径 。整合型医疗服务体系包括横向和纵向医疗服务体系的整合[4],融合“医联体+医共体”，实质上是纵向的医疗服务体系的整合。

曲靖市医联体建设探索起步早，从2014年开始，以曲靖市第一人民医院与师宗县人民医院组建医联体为代表，在全市开启了医联体建设新征程[5-6]，也对整合型医疗服务体系进行了一定的探索。

1 现状

1.1 曲靖市医疗卫生资源现状

截至2020年末，曲靖全市共有各级各类医疗卫生机构2 691个。其中医院有116所，公共卫生专业机构有41个。医疗卫生机构总床位数达3.71万张，每千人口床位数达6.03张。全市卫生技术人员32 304人，其中，执业(助理)医师10 976人、注册护士16 199人、药师(士)1 130人、技师(士)1 480人，其他卫生技术人员2 521人。全市有乡镇卫生院、社区卫生服务中心134个，卫生技术人员5 580人；全市村卫生室1 477个、社区卫生服务站121个，全市实有在岗乡村医生5 332个，其中乡村全科执业助理医师45人。

曲靖市医疗卫生资源总量位居全省前列，全市有三级医院11家、二级医院53家，建成3个国家级重点专科、84个省级临床重点专科及6个市级临床重点专科。组建曲靖市医学会专业委员会64个，建设院士、省市级专家工作站28个。建成县级胸痛中心9个、卒中中心10个、创伤中心9个，县级危重孕产妇、县级危重新生儿救治中心各9个，在全省率先实现县级“两个中心”建设全覆盖。全市乡镇卫生院(社区卫生服务中心)达到“优质服务基层行”国家推荐标准4家，达到云南省甲级59家，达到国家基本标准43家，达到社区医院标准9家，建成基层慢性病管理中心64家，基层心脑血管救治站33家。

1.2 曲靖市医联体、医共体建设现状

1.2.1 曲靖市医联体建设基本情况。为贯彻落实医联体建设相关工作，2017年《曲靖市人民政府办公室关于推进医疗联合体建设的实施意见(试行)》要求，分别依托全市一院、二院、中医院、妇幼保健院4家三级甲等医院牵头组建医疗联合体，加快推进专科联盟、家庭医生签约服务等工作。截至目前，全市4家三甲医院都组建了医联体。医联体组建形式主要有紧密型医联体、医疗集团、专科联盟、组团式帮扶等形式。市一院与师宗县人民组建了紧密型医联体，派驻院长、副院长和医疗骨干长期驻守管理和技术支持；市中医院牵头与各县市多家中医院，成立了中医医疗集团；市一院根据健康扶贫工作要求对会泽县人民医院进行组团式帮扶；多名市级专家在各县级医院建立了基层专家工作站和专科联盟，支持县级医院学科发展，促进优质医疗资源下沉。

1.2.2 曲靖市医共体建设基本情况。为全面提升县级和基层医疗卫生机构健康服务能力，2019年曲靖市印发了《曲靖市关于推进县域综合医改的实施意见(试行)》推进医共体建设，2019年曲靖市9个县(市、区)全部纳入国家紧密型县域医疗卫生共同体建设试点。截止到2020年6月底，曲靖市9个县(市、区)全部制定出台了紧密型医共体建设实施方案，并制定出台了城乡居民医保基金按人头打包付费改革实施方案。9个试点县均已成立医共体管委会，共组建医共体17个。其中，县级综合医院牵头组建10个，县中医医院牵头组建6个，民营医院牵头组建1个。

1.2.3 曲靖市整合型医疗服务体系建设现状。在横向医疗服务体系整合方面，曲靖市从2016年开始推动省级区域中心建设，主要设置肿瘤、心血管、肛肠、肝胆和骨科专业，建设紧急医疗救援中心和医技中心，旨在市级层面对优势资源进行横向整合，避免医疗资源的重复性竞争，促进医疗服务质量提升和医疗成本降低。目前这项工作正在抓紧推进中。

在纵向医疗服务体系整合方面，市县两级组建紧密或者松散型医联体，通过院对院、科对科的形式，进行管理、技术、人才等资源的输出；通过质控中心，胸痛、卒中等中心建设，实行双向转诊，开通绿色通道等，推进市县医疗服务同质化，进一步提升县级医疗机构服务能力和水平。以会泽县组建医联体为例，全县医疗机构充分利用三级医院对口帮扶(支援)的优势，与省内外三级支援医院，包括解放军总医院第六医学中心、云南省第一人民医院、云南省口腔医院、曲靖市二院、上海市儿童医院等15家医院建立医联体。支援医院轮流选派专家医疗队到受援医院开展业务传帮带教工作，接收医护人员进修，指导开展适宜医疗技术，开展远程会诊、远程影像和疑难危重病例远程会诊等服务。

在县域内，按照网格化组建医共体，对医疗资源进行整合。会泽县根据医疗卫生资源严重不足和分布不均衡的现状，对县域内医疗资源进行充分整合。分别以县人民医院和县中医院牵头组建了2个紧密型医共体，根据各医共体内专业发展特色和优势，组建了多个服务中心，对基本公共卫生和基本医疗提供服务。如在卫健局建立信息管理中心，在县人民医院建立心电、影像中心，在中医医院建立中医、针灸、康复中心，在妇幼保健院建立妇女、儿童保健中心，在疾控中心建立老年人、慢性病管理服务中心等，在乡(镇、街道)卫生院实行家庭医生签约服务，实行差异化发展。通过全县各医疗卫生单位各司其职、各尽其责，聚全县之力，补短板、强弱项，不仅促进了医防融合，也防止了医疗服务和公共卫生服务重复投资，提升县域资源的整体使用效能，节约医疗成本。

1.3 曲靖市医联体、医共体建设成效

1.3.1 医联体建设成效。 2020年支援医院共127位专家赴会泽县开展临床服务、教学查房、手术示教、病例讨论和带教指导，接受61人次到支援医院进修。会泽县开展了橡皮障隔离术、肝硬化食管胃底静脉曲张出血内科治疗、脑梗死超早期的静脉溶栓治疗、腹腔镜下肝左叶切除术等55项新技术、新业务，完成了“五大中心”建设，县人民医院晋级为三级综合医院。

1.3.2 医共体建设成效。 按照国家紧密型县域医共体建设评判标准和监测指标体系，目前曲靖市除麒麟区外(市政府所在地)，其他8个县(市、区)县域就诊率均达到90%以上；9个县(市、区)县域基层就诊率均达到65%以上。会泽县医共体通过推进药品、医用耗材集中带量采购使用和实施医保资金打包付费等措施，运行一年后成效显著。药品、医用耗材采购合计减少4 866万元，全县医保资金在2018年超支7 600万元的情况下，2019年扭亏为盈结余3 200万元。2020年住院费用实际报销比例达到73.53%。2020年，全县医疗机构共服务门(急)诊病人138万人次，较2019年减少20.60%；出院人数11万人次，较2019年减少11.79%；县级医院三、四级手术比例达到30%，基层医疗卫生机构开展的医疗服务新技术和新项目明显增加，医师日均担负诊疗人次12.1人次，床位使用率65.63%，基层医疗服务收入占30.46%，药品比例降低到30%以下。

2 存在的问题

2.1 曲靖市整合型医疗服务体系处于起步阶段，整合意识还不够强

整合型医疗服务体系是要根据各级医院的功能定位进行资源分配，实现急慢分开，慢性病、常见病要留在基层[7]。曲靖市依托医联体和医共体的建设，提高基层服务能力已经取得了一定的成效，但是由于目前曲靖市医疗资源“市级不优、基层不强”现象仍旧比较明显。各层级医疗机构都处在不断提高自身能力和水平的阶段，整合资源，团队共同发展的意识还不够强。主要体现在：市级三级医院仍承担着大量慢性病、常见病的诊疗工作；市级医院之间同类技术竞争还比较明显，差异化发展的意识不强；市县两级医联体网格化管理没有落实到位，部分医疗机构从抢夺资源的角度出发，存在一家县级医院与多家市级医院组建医联体；县级医院对县域医共体进行管理时仍然显得“心有余而力不足”，目前医共体管理政策和制度才刚出台，只有个别县进行了探索，其他县市区还停留在“字面”阶段，到政策的落实还有较大的难度。

2.2 曲靖市整合型医疗服务体系发展缺乏可操作性的政策措施

构建整合型医疗服务体系，需要从区域宏观层面对所有资源进行合理分配和引导。目前曲靖市以医保资金为杠杆，通过医保基金按人头打包付费，努力构建“纵向一条线、横向一张网、全市一盘棋”的布局。在这种医保资金管理的导向下，各级医院在不断地进行自身调整，但是缺乏从宏观层面的整体性的医疗资源布局和分配的政策指引和操作指南，致使各家医院比较容易陷入从自身出发，争夺资源，使自身的利益最大化。不论是市县级医联体还是医共体，目前缺乏真正有效的激励机制，调动龙头医院或者牵头医院的积极性，靠某家医院的一腔热情或者“拉郎配”难以持久。

发展整合型医疗服务体系，除了需要政策层面的指引外，更离不开信息技术的支持和人力资源的支撑。要实现医共体内一体化管理需要建设以HIS、LIS、PACS系统为基础的县域健康大数据平台、医共体管理平台(包含家庭医生签约管理平台、公共卫生管理平台、特慢病管理平台、妇幼健康管理平台、医共体人事管理系统)等网络平台。通过对师宗县域医共体的调研发现，4个乡镇卫生院医院信息系统比较落后，功能比较简单，无法与县级医院信息系统进行对接。若要建立互联互通的信息共享平台，一个医共体内预算费用高达1 500万左右，这些费用若没有政府的投入，医共体推进将遇到较大的困难。

乡镇卫生院人力资源的现状也是制约医共体发展的瓶颈。以师宗县为例，5家乡镇卫生院人才非常匮乏且人员断层明显，工作人员普遍年轻化，经验不足，业务能力不高，职工收入得不到保障；乡村医生业务能力和素质普遍偏低。尽管会泽县先行先试，建立县域医疗卫生共同体人员流动及人才培养机制，取得了一定的成效，但是其他县域，如师宗县由于县医院自身人才不够和乡镇卫生院人员不足，致使从县医院派驻人员支持乡镇卫生院显得步履维艰。

2.3 “医联体+医共体”还没有形成促进医疗资源下沉的有效合力

目前曲靖市医联体以市级医院牵头，医共体以县级医院牵头，三级医院对县级以下基层医院的管理和指导非常有限。市级医院与哪家县级医院组建医联体并没有形成明显的网格化，处于无序的竞争阶段。医联体内由于缺乏有效激励机制，呈现“联而不紧”或者“联体不联心”的现象。除了市一院与师宗县人民医院组建了多年的相对紧密型的医联体外，大部分市级医院对县级医院的帮扶多数采取的是以组建专科联盟或者专家工作站的形式，从点、局部对县级医院进行支持，没有形成系统性、全面性的规划。由于县级医院一般与多家市级医院建立了联系，不管是从政策层面还是实践方面，三级医院一般没有承担起对县域医共体的指导义务，“医联体+医共体”没有形成有效合力促进医疗资源下沉。

3 意见和建议

3.1 整合型医疗服务体系需从政府顶层设计适合区域的模式

整合型医疗服务体系是经济、社会发展到一定水平，医疗保健体系发展到一定阶段的必然产物。构建整合型医疗服务体系，实质上为实现分级诊疗和双向转诊提供了更好的组织框架[8]。目前比较成熟的整合型医疗服务体系国外有美国凯撒医疗集团模式、英国国家医疗服务体系(NHS)和德国公共合同型服务模式[9-11]；国内主要有深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团；安徽天长为代表的县域医共体；北京儿童医院为代表的跨区域专科联盟；中日友好医院为代表的远程医疗协作网等。

曲靖市在整合型医疗服务体系建设上进行了一定的探索，已经构建了“横向区域医疗中心，纵向医联体”的整合型医疗服务体系雏形，这与天津“区域集团化，纵向专科化”和深圳“区域医疗中心+基层医疗集团”[12]的管理模式相似。实践证明，这两地在整合型医疗服务体系建设方面成效显著，基本实现了健康管理全程化、医疗医保一体化、医疗资源整合化。曲靖市此项工作刚起步，还需要政府根据曲靖市医疗资源的现状，从筹资、管理层面、组织层面、服务提供和临床水平等方面设计出一整套的整合型医疗服务体系建设方法和模式[13]，使各部门和机构建立连接、联合和合作关系。

在横向层面进一步加快以市级医院优势资源整合为主的区域医疗中心建设；在纵向层面落实医联体网格化管理的同时，加强医联体和医共体的指导和监督，以医保资金支付改革为杠杆，使医疗机构格子内相互协作，格子外相互竞争，推动各医疗机构以健康为中心，以患者为中心，对自身进行革命，构建区域医疗中心“主打”急危重症和疑难复杂疾病诊疗，基层医疗机构处理常见病、多发病的良好格局。

3.2 整合型医疗服务体系建设需要多方发力协同推进

整合型医疗服务体系建设是一项系统工程，涉及全局医疗资源的有效调整。需要在党委政府的领导下，推动三医联动改革，离不开医保、财政、人力资源、编制等多方面的协同推进。目前曲靖市已经开启了医保付费改革,在医共体内实行按人头打包付费，但是单靠医保推动困难仍旧较大，其中信息化就是很大的症结。标准不统一、流程不规范、功能不健全问题普遍存在，导致业务条块分割严重、信息很难共享和交换。各机构内外部的“信息孤岛”“信息烟囱”，严重影响市县乡村四级一体化医疗协同服务体系、精细化管理与行政监管建设。信息化建设需要的庞大资金若得不到政策的财政支持，基本难以实现。

建议采取“统一规划、分布实施”的原则，逐步推进信息的互联互通。以胸痛中心、卒中中心、危重孕产妇抢救中心、 危重新生儿救治中心及创伤中心“五大中心”建设为抓手，先行打通各级医疗关节，实现医疗质量统一管理和同质化，在此基础上逐步提升各级医疗机构的诊疗能力。同时配合编制、人力资源、财政等改革，各方发力，进一步提高基层人员的工作积极性，提升基层服务能力和水平。

3.3 融合“医联体+医共体”对提升基层医疗服务能力具有重要的作用

基层医疗服务能力提升是缓解群众看病难、看病贵，形成有序就诊格局的关键所在，也是发展整合型医疗服务体系的关键所在。通过融合“医联体+医共体”，对提升基层医疗服务能力将产生重要的影响。县级医院是“医联体+医共体”的运转中枢，具有承上启下的关键作用。县级医院一方面要向上承接优质医疗资源，一方面要承担乡、村医疗技术水平提升的重任，县级医院的服务能力和水平成为医疗资源是否能自上而下贯通至基层的重要“关节”。市属三级医院对县域医共体的管理和指导目前在政府层面没有明确的要求，针对曲靖市基层医疗机构能力不强的服务现状，建议通过采取相关政策和措施，融合“医联体+医共体”，提高三级医院对二级医院和基层卫生医疗机构的统一管理和指导的积极性。结合后疫情时代，在为人民群众提供全方位全周期健康服务方面，能自发地根据各级医疗机构的特点，进行资源整合共享，促进医防融合，夯实公共卫生防护网，提供医疗、预防、康复、健康体检等一条龙服务。

三级医院不仅可以通过医联体对县级医院进行管理、人才和技术的输出，也可以通过现代信息技术，如5G网络、会议教学云视讯一体化平台、互联网+医联体平台助推分级诊疗对基层医疗机构进行指导和帮扶[14]。如由三级医院牵头成立的心电网络中心，可以实现市县乡村的一体化管理。通过专科联盟，市县乡村对慢性病的 “防、 治、 康” 可以结合起来，各司其职，形成一体化管理。

构建“横向区域医疗中心，纵向医联体”的整合型医疗服务体系是破解曲靖市医疗资源“市级不优、基层不强”的有效举措。探索融合“医联体+医共体”，对提升基层医疗服务能力，构建分级诊疗体系，实现广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务将产生重要的影响。