腰方肌阻滞镇痛对老年髋关节置换术后关节功能恢复的影响

马登明，王晓莉，王海青，王丛丛

(蒙阴县人民医院，山东 蒙阴 276299)

术后疼痛是影响髋关节置换患者关节功能恢复最重要的因素之一。有研究证实，前路腰方肌阻滞(Quadratus lumborum block，QLB)可使支配下肢的神经产生麻醉效果，并在术后取得更好镇痛效果和更长的镇痛时间[1-2]；而外周神经阻滞复合全身麻醉在髋关节手术中的应用也有较多成功经验。本研究旨在评价腰方肌靶向阻滞用于髋关节手术辅助镇痛和术后持续镇痛的优势及对术后早期康复、关节功能恢复的影响，以期为老年患者髋关节置换术寻找更优化的麻醉方案及多模式镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年6月本院收治的60例行髋关节置换术患者。纳入标准：年龄>65岁；近期未服用阿片类或精神类药物。排除标准：①合并严重心、脑血管、肺部疾病及肝、肾功能不全者；②有酰胺类局麻药过敏史者；③合并凝血功能异常、糖尿病末梢神经病变者；④穿刺部位感染者；⑤患有精神疾病或意识障碍，长期服用镇痛药物史者；⑥体质量指数≥30者。将纳入患者采用随机数字表法分为两组，各30例。Q组：男18例，女12例；年龄65～84岁，平均(74.17±4.23)岁；体重(45.13±4.69)kg；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例。G组：男17例，女13例；年龄66～82岁，平均(74.58±4.70)岁；体重(45.68±4.25)kg；ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2方法 全部患者术前不予用药，进入手术室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2、BIS。所有手术均由同一组医生进行，所有神经阻滞操作均由熟练的主治以上麻醉医师进行。Q组：实施腰方肌靶向阻滞，具体如下：患者取侧卧位，患侧肢体向上，将低频凸阵超声探头(美国Terason t3000便携式超声仪)放置在腋中线上髂嵴和肋缘之间，慢慢向背侧滑动，找到“三叶草”结构；采用短轴平面内技术，穿刺针抵达腰方肌和腰大肌之间时，先注入2 mL生理盐水确定针尖位置后注入0.375%罗哌卡因30 mL，超声下可见局麻药液将腰大肌下压，且在腰大肌和腰方肌之间扩散；QLB完成观察15～30 min，经冷刺激确认阻滞效果后，开始实施无肌松喉罩静脉麻醉，具体如下：TCI丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg，置入喉罩，保留自主呼吸，采用SIMV通气模式。G组：直接实施喉罩全身麻醉，静注丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺式苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg诱导后置入喉罩，行机械通气，维持PETCO235～45 mmHg。两组术中麻醉维持均TCI丙泊酚，BIS 45～55，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持续泵入，根据血压适当调整；切皮前及手术结束时分别追加舒芬太尼0.1 μg/kg，术中适当追加顺式苯磺酸阿曲库铵；术毕前10～15 min停止泵注丙泊酚，缝合皮肤时停止泵注瑞芬太尼。术后两组患者均带喉罩进入麻醉后恢复室(PACU)，符合指征后拔除喉罩并观察至完全清醒。两组患者术后均采用静脉自控镇痛(PCIA)，配方：舒芬太尼2.5 μg/kg生理盐水稀释至100 mL，无背景输注剂量，单次按压追加剂量为2 mL，按压锁定时间为15 min。患者返回病房6 h后进行足背屈伸、股四头肌锻炼，主动或被动活动髋、膝关节并逐渐增加屈伸度数，由同一组医生记录患者的疼痛评分收集全部数据。

1.3观察指标 镇痛药物用量：术中及术后48 h内静脉自控镇痛舒芬太尼用量。镇痛效果：术后6、12、24、48 h的VAS评分。并发症情况：术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、低氧血症、Ramsay镇静评分>3分的发生率。髋关节功能：术后主动直腿抬高、屈髋90°的时间及术后24 h主动屈曲45°情况；随访：术后1、3个月时髋关节Harris评分及Barthel评分。

2 结果

2.1两组舒芬太尼用量及VAS评分比较 Q组不同时间舒芬太尼用量及VAS评分均小于G组，见表1。

表1 两组不同时间舒芬太尼用量及VAS评分的比较

2.2术后两组髋关节功能情况比较 Q组首次直腿抬高时间及屈髋90°时间均短于G组，主动屈曲达45°患者比例高于G组。见表2。

表2 两组髋关节功能相关指标比较

2.3两组术后随访情况 术后1、3个月时，两组Harris及Barthel评分随着随访时间的延长较术前均有增高的趋势(P<0.05)，Q组评分增高的幅度大于G组(P<0.05)。见表3。

表3 Harris及Barthel评分的比较分)

2.4两组术后并发症情况 Q组：30例患者中，发生恶心呕吐1例，瘙痒1例，并发症发生率为6.67%(2/30)；G组：30例患者中，发生恶心呕吐3例，Ramsay镇静评分>3分并伴有谵妄躁动2例，瘙痒3例，呼吸抑制1例，并发症发生率为30%(9/30)。两组并发症发生率比较有统计学意义(χ2=5.46，P=0.02)。

3 讨论

QLB根据注药位置和不同入路分为QLBl(腰方肌外侧和腹横筋膜交界)、QLB2(腰方肌和竖脊肌之间)和QLB3(腰方肌前缘和腰大肌之间)三种[3]。Carline等[4]在尸体施行QLB，观察染料扩散时发现QLB3可使脊神经根均被染色，且能扩散至腰大肌及腰方肌，提示QLB3阻滞平面最广，对下肢外周神经有一定阻滞作用，其范围覆盖T12～L4；邓昭辉等[5]研究显示，QLB组病人感觉和运动阻滞程度与腰丛阻滞后效果相当，理论上可适用于髋关节手术的辅助麻醉和镇痛；蒋婷婷等[6]研究采用单次QLB3阻滞联合舒芬太尼PCIA可以为患者提供长达24～48 h的镇痛。但目前临床尚缺乏对早期功能锻炼和关节功能的康复的影响的研究。

随着超声技术的发展，外周神经阻滞复合喉罩全麻在老年骨科麻醉中的应用具有较大优势。文献证实[7-8]，外周神经阻滞可使神经支配区域感觉运动功能暂时丧失并阻断伤害性刺激上传，具有对全身影响小，血流动力学稳定；神经阻滞效果良好，可明显减少全身麻醉药用量、缩短苏醒时间、降低并发症[9]。可视化的超声靶向引导，操作成功率高，可保证药物准确注入作用部位，缩短了药物起效时间，减少了用药量及并发症[10]。

本研究即采用QLB3，此路径的阻滞节段可达T10～L4，能同时阻滞支配髋关节的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及坐骨神经的大部分分支，覆盖后外侧入路的髋关节置换的手术区域。对老年患者采用喉罩全麻保留自主呼吸，辅以SIMV通气模式，尽量维持生理状态，以保证术中良好的呼吸管理，术后恢复迅速正常呼吸通气；神经阻滞阻断了疼痛应激，维持了喉罩全麻的“浅”麻醉状态，减少了全麻药物的使用；喉罩全麻在一定程度上又弥补了神经阻滞镇痛不全的缺点，使老年患者更安全更舒适地度过围术期。本研究结果显示：Q组术中及术后48 h内舒芬太尼用量、不同时刻VAS评分明显少于G组。表明QLB可发挥突出的超前镇痛作用，较好地阻断手术导致的疼痛传导，并可延续至术后持续镇痛，基本满足了老年患者髋部手术术中及术后镇痛需求，特别是运动痛的干预，以明显减轻髋关节活动痛，术后自控静脉镇痛舒芬太尼用药量显著减少，从而全程减少阿片类镇痛药物用量，降低了麻醉药物不良反应发生率，给患者术后早期功能锻炼创造了有利条件，是促进患者早期快速康复的基础。

此外，本研究结果还显示：Q组患者开始主动活动时间较G组时间早，首次主动直腿抬高时间及屈髋90°时间早于G组。说明Q组确切的镇痛疗效明显好于G组，同时由于QLB只阻滞部分股神经，对股四头肌收缩影响较小，不会引起运动障碍也利于早期开始主动活动和功能锻炼，利于康复，这正是快速康复外科策略理念所倡导的。

随访结果显示：Q组患者术后1、3个月的髋关节Harris及Barthel评分增高的幅度大于G组。说明腰方肌阻滞镇痛效果肯定，利于促进患者术后髋关节功能恢复，明显提高了患者关节功能水平，有利于提升术后生活质量，且有希望令患者在术后达到较高的康复水平。综上所述，超声引导前路QLB复合喉罩浅全身麻醉应用于老年患者髋关节置换术，能产生良好的辅助麻醉作用和术后镇痛效果，有效提前了患者术后开始康复锻炼的时间，促进术后患者关节功能的早期康复，是较安全的麻醉方式。