督脉电针治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效及对表面肌电图的影响

王光益，王玉龙，龙建军，佘江建

脑卒中是影响中老年人群生命和健康的常见疾病，而肢体痉挛是影响脑卒中病人运动功能恢复的重要因素[1]。有研究显示，脑卒中发生后的3周内，约90%的病人发生肢体痉挛性瘫痪，且上肢痉挛的发生率远高于下肢[2]。痉挛导致病人肌肉疼痛和关节挛缩，严重阻碍肢体分离运动模式的恢复和精细动作的完成，使肢体功能的恢复受到严重影响[3]。抑制、缓解肌肉痉挛状态，改变异常运动模式是提高脑卒中病人上肢运动功能的关键，也是脑卒中病人康复治疗的核心。目前，临床多应用运动康复、物理治疗、药物肌内注射、药物外用+按摩等方法治疗脑卒中后上肢痉挛，但疗效均不肯定[4]。大量研究表明，针灸治疗可改善脑卒中后肌肉痉挛状态，有利于病人肢体运动功能的恢复[5-6]。电针督脉穴位可利于降低脑卒中病人肢体肌张力，改善肢体痉挛状态。本研究观察督脉电针治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效及对表面肌电图的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月于深圳大学第一附属医院康复中心接受康复治疗的脑卒中后上肢痉挛病人94例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。观察组，男26例，女21例；年龄38～69(58.2±9.7)岁；病程38～124(55.4±10.6)d；脑梗死29例，脑出血18例；患肢位于左侧21例，右侧26例。对照组，男28例，女19例；年龄37～69(57.8±9.5)岁；病程36～118(53.9±10.9)d；脑梗死30例，脑出血17例；患肢位于左侧23例，右侧24例。两组年龄、性别、病程、疾病类型、患肢侧别等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]缺血性脑卒中或《中国脑出血诊治指南(2014)》[8]出血性脑卒中的诊断标准；②经颅脑CT或MRI扫描确定责任病灶；③年龄25～70岁；④初次发病，患肢改良Ashworth分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤单侧肢体发病，病程<6个月；⑥意识清楚，能够配合治疗。

1.2.2 排除标准 ①颅脑创伤、肿瘤、炎症等其他疾病所致的肢体痉挛；②接受颅脑手术治疗；③意识障碍、失语或生命体征不稳定；④合并心、肝、肾严重功能障碍或血液病、精神系统疾病等；⑤发病后曾使用降低肌张力药物或注射肉毒毒素；⑥发病前即已存在肢体病变；⑦对针灸存在恐惧心理或晕针。

1.3 治疗方法 两组病人均接受神经内科常规治疗，包括控制血压、调节血糖和血脂、抗血小板聚集、营养脑神经等。对照组在常规治疗基础上接受常规康复训练，包括：①良肢体位摆放、站立位和坐位时进行抗痉挛体位摆放；②被动运动，对患侧上肢进行缓慢的、持续性被动牵伸运动；③肌力训练，针对上肢痉挛肌肉的拮抗肌进行主动肌力训练；④神经发育疗法，应用反射抑制模式、对角线运动模式等方法抑制矫正患肢异常的运动模式；⑤日常生活活动能力训练，应用辅助器械协助病人进行刷牙、持物、进食等上肢精细运动训练。在康复训练当日进行患肢的电针治疗，穴位选取：肩髃、曲池、外关、合谷、手三里、曲泽，针具应用环球牌0.3 mm×30.0 mm一次性针灸针，无菌乙醇棉球消毒皮肤，上述诸穴直刺1.0～1.5寸，提插捻转得气，连接电针仪进行治疗。观察组在对照组治疗基础上应用督脉腧穴(大椎、神道、筋缩、腰阳关、命门、腰俞)电针治疗，常规消毒皮肤，腰部穴位直刺0.5～1.0寸，胸部穴位及腰俞向上斜刺0.5～1.0寸，刺入深度可根据病人肌肉厚薄合理掌握，应用捻转手法得气，连接电针仪进行治疗。两组所应用电针仪均为上海华谊BT701-1A型电针治疗仪，电流强度为1～4 mA，以局部出现肌肉震颤为宜，疏密波，频率为2～15 Hz，每次治疗30 min，每日1次，每周治疗6次，周日停1次，共治疗8周。

1.4 观察方法及指标

1.4.1 表面肌电图检测 治疗前后对两组患侧上肢进行表面肌电图检测(美国Noraxon MyoSstem 1400型肌电图检测仪)，75%乙醇棉球清洁皮肤，将电极片分别粘贴于肱二头肌、肱三头肌肌腹，对被测肌肉进行被动牵伸，各放松3次，每次5 s，记录肱二头肌、肱三头肌肌电信号值的均方根(RMS)，计算肱二头肌、肱三头肌协同收缩率(CR)，CR=[拮抗剂RMS/(主动肌RMS+拮抗剂RMS)]×100%。

1.4.2 改良Ashworth肌张力分级 根据肌张力大小分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级共6个级别，级别越低表示肌张力越低，越趋向正常[9]。

1.4.3 Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分 治疗前后应用FMA上肢评分部分评价两组上肢功能，包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动等6个维度，共33个条目，总分为0～66分，评分越高提示上肢功能越好[10]。

1.4.4 改良Barthel指数(MBI)评分 应用MBI评分评价两组治疗前后生活自理能力，包括修饰、洗澡、进食、如厕、上下楼梯等11项内容，总分为0～100分，评分越高提示生活自理能力越好[9]。

1.5 疗效评定标准 结合改良Ashworth肌张力分级变化情况评定疗效[11]。Ashworth肌张力分级降为0级为基本痊愈；降低≥2级，但未达到0级为显效；降低1级，未达到0级为有效；无变化为无效。

2 结 果

2.1 两组表面肌电图指标比较 与治疗前比较，治疗后两组肱二头肌、肱三头肌RMS值降低更明显，CR升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后肱二头肌、肱三头肌RMS值降低更明显，CR升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后肱二头肌、肱三头肌RMS值、CR比较 ()

2.2 两组改良Ashworth肌张力分级比较 治疗后，两组改良Ashworth肌张力分级情况均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组改良Ashworth肌张力分级情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后改良Ashworth肌张力分级比较 单位：例

2.3 两组FMA、MBI评分比较 治疗后，两组FMA、MBI评分均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后FMA、MBI评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 () 单位：分

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较

3 讨 论

痉挛是由于牵张反射兴奋性异常升高所导致的以肌张力增高为主要特征的肢体功能障碍性疾病，主要表现为患肢的运动障碍和姿势异常[12-13]。肢体痉挛是脑卒中常见后遗症，可导致患肢肌肉萎缩和关节畸形，对病人的康复产生负面影响。与下肢比较，上肢动作更为精细，在中枢神经系统投影范围更大，上肢痉挛难以自愈，需通过有效的康复治疗方可改善症状[14]。中医学将脑卒中后上肢痉挛归属于“经筋病”“痉证”“拘挛”等范畴，其病位在经筋，《素问·痹论》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹……在于筋则屈不伸”，病人素体阳气不足，多外邪入侵或情志不畅致阴阳失衡，气血瘀阻不通，阻滞经络，进而经筋失养，肢体拘挛，屈伸不利，枯涩不柔，故阴阳失衡、窍闭神匿、经筋失养为本病主要病因病机，中医治疗应以平衡阴阳、调和气血、舒经通络、濡养筋脉为主[15]。督脉为“阳脉之海”，走行于背部正中部，入属于脑，与各阳经均有联系。本研究大椎穴为督脉和手足三阳经交汇之穴，手足三阳的阳热之气由此汇入督脉，针刺该穴有利于阳气上行；而筋缩穴同肝俞相平，主治筋挛拘急、脊强、抽搐等经筋疾病，对脑卒中后肢体痉挛有较好的疗效；神道穴位于后正中线上，针刺有助于督脉阳气循经上行。督脉可总督六阳经之经气，电针督脉穴位可调节阴阳平衡，宣通督脉阳气，舒经通络，使气血同阳气向四肢末端运行，从而濡养筋脉，缓解痉挛。现代医学研究发现，电针督脉穴位可增加脑组织血氧供应，保护神经元，促进损伤脑组织自我修复和功能重组[16]。叶尚志等[17]研究发现，针刺督脉穴位可能通过降低兴奋性氨基酸的含量，增加抑制性氨基酸的含量而发挥肢体痉挛的治疗作用。本研究发现，治疗后，观察组改良Ashworth肌张力分级、FMA评分、MBI评分及治疗总有效率均优于对照组，表明在常规康复治疗和患肢电针治疗基础上应用督脉电针治疗，有利于缓解痉挛、改善上肢运动功能，治疗脑卒中后上肢痉挛效果显著。

改良Ashworth肌张力分级是目前临床常用的痉挛程度评价方法，具有操作简单、容易掌握等优点，但易受测评者主观因素的影响。因此，本研究在此基础上应用表面肌电图客观评价两组病人的上肢痉挛状况。表面肌电图通过表面电极记录肌肉活动时的电信号变化，是评价神经肌肉系统功能状态的有效方法，RMS、CR也是临床疗效评估的有效指标[18]。RMS是瞬间肌电图振幅平方的均方根，其数值的变化反映了肌肉活动时运动单位类型、激活数量及其同步化程度，同时在肌肉主动收缩、被动牵伸时可间接反映肌力和肌张力。CR是拮抗肌在主动肌收缩过程中所占百分比，其数值的增加表示拮抗肌和主动肌的协同收缩率增加。本研究发现，治疗后，观察组肱二头肌、肱三头肌的RMS值明显低于对照组，CR高于对照组，提示督脉电针可降低运动单位在被动收缩过程中募集程度和同步化程度，改善上肢痉挛状态，促进主动肌和拮抗肌协同收缩。

综上所述，督脉电针治疗有利于缓解脑卒中后上肢痉挛状态，促进主动肌和拮抗肌协同收缩，提高上肢运动功能和日常生活活动能力，在脑卒中后上肢痉挛的治疗中具有一定的临床价值。本研究不足之处为单中心临床观察，且纳入病例数较少，督脉电针在脑卒中后上肢痉挛治疗中的价值有待于开展多中心、大样本临床观察进一步验证。